影像挑戰:62歲女性,頭痛2月余(結果公布)

62歲女性,既往有骨質疏鬆和乳腺癌病史,表現為頭痛2月余,期間有一次跌倒,導致廣泛的臉部瘀傷和一處撕裂,需要縫合。頭痛伴有間歇性左側感覺障礙表現為發作性左上肢感覺異常和輕度無力。查體無殊。患者無發熱,血常規、電解質、凝血譜等正常。

初診醫生考慮腦缺血,建議患者行MRI檢查,提示右側大腦凸面慢性硬膜下血腫,大小為12×12×20mm,伴有鄰近腦組織水腫(圖1)。

患者隨後接受鑽孔血腫引流術,術中發現異常組織,予活檢。

(圖1:左:T2WI可見12×12×20mm右側凸面高信號病灶伴中度佔位效應;中:FLAIR可見右側凸面高信號病灶伴其下腦組織水腫;右:T1WI可見稍高信號病灶)

診治經過

最初的鑽孔引流未發現硬膜下血腫或潛在的感染。可見硬膜增厚伴其下軟粉色組織。冰凍切片提示腦膜瘤。患者再行增強MRI檢查,證實為較大的扁平肥厚型腦膜瘤,T1增強上明顯強化伴腦膜尾征。未見骨質增生或其他骨異常。

1周後患者接受手術切除,術中發現腫瘤侵犯腦實質和上矢狀竇。病理檢查提示非典型腦膜瘤(圖2)。患者隨後接受放療。

(圖2:粉紅色和淺褐色組織在高倍鏡下可見富於細胞病灶伴中度核異型性;有些區域,細胞呈瀰漫片狀排列,也可見散在多核巨細胞。亦可見小灶壞死。診斷考慮不典型腦膜瘤。)

最終診斷

扁平肥厚型腦膜瘤(En-Plaque atypical meningioma)

討論

腦膜瘤可占顱內腫瘤的25%,但扁平肥厚型腦膜瘤不常見,在所有腦膜瘤中僅2-9%。腦膜瘤的典型MRI特點為T1WI相較灰質呈等或稍低信號,T2WI相較灰質呈等或稍高信號。慢性硬膜下血腫在MRI的表現多變,由出血的時間(血腫分解產物組成)決定,在某些時期可能與腦膜瘤混淆。本例患者扁平肥厚型腫瘤形似慢性硬膜下血腫,在MRI上容易誤診,因其並非慢性硬膜下血腫的首選檢查。

本例患者的臨床表現也符合慢性硬膜下血腫,發病中位年齡約為69歲,癥狀包括無力(71%),意識模糊和認知功能缺損(65%),頭痛(50%),意識水平下降(42%)和頭部外傷(60–70%)。外傷和臨床表現的間隔為13-120天,也有更長時間的報道。這一系列症候群也可見於腦膜瘤。

腦膜瘤誤診為慢性硬膜下血腫先前也有報道。單純MRI平掃有時不足以區分兩者。扁平肥厚型腦膜瘤的常見部位並非大腦凸面,且常伴有骨質增生(50-90%),但本例中均不明顯。增強CT和MRI或有助於鑒別,可見均勻強化,骨質增生,鈣化和血管受累。

基於多模態影像學檢查的準確術前診斷對鑒別扁平肥厚型腦膜瘤不常見不典型表現非常重要,有助於合理手術方案的制定。

[參考文獻]

Benjamin K.H. Ho, Katharine J. Drummond. An unusual case of mistaken identity. J Clin Neurosci. 2016 Oct;32:119, 173.

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