近日，廣州市婦女兒童醫療中心取消了醫院門診藥房，患者用藥需到醫院附近新開設的藥店“大眾醫藥婦兒中心店”購買。然而，有消費者反映，廣州市婦女兒童醫療中心只是把門診藥房搬到了醫院外，在婦兒中心店開藥后仍然需要在醫院內繳費，並非真正的醫藥分開。(《中國醫藥報》2017.3.28)

        藥房託管是指醫療機構通過契約形式，在醫療機構藥房所有權不發生變化的情況下，將藥房交由具有較強經營管理能力，並能夠承擔相應風險的醫藥商業企業進行有償經營和管理。其設計初衷是用市場競爭來降低藥品價格，解決百姓看病貴、看病難問題。

        但現實中，如廣州市婦女兒童醫療中心的形式上的藥房託管一樣，全國各地均有類似出現，醫藥並未真正分家。北京大學藥學院管曉東表示，以藥房託管名義嘗試所謂的“醫藥分開”，並沒有降低葯價。在今年全國兩會上，全國人大代表、老百姓大藥房董事長謝子龍《關於停止“醫院藥房託管”的建議》提交全國人大，受到一批業內人士的關注。

        那麼，為什麼會出現形式上的藥房託管呢?

        據了解，藥房託管承接方大多數為醫藥商業公司，醫療機構與其簽訂協議后，商業公司一般會將營業收入的30%返還給醫院。在過去藥房託管的失敗案例中，30%的返利幾乎榨乾了商業公司全部利潤，甚至是賠錢賺吆喝，最終導致難以為繼。有業界專家一針見血地指出，藥房託管為醫院帶來了“醫藥分開”改革的名聲，名正言順地拿到了藥品利潤，卻將壓力轉移到商業公司和消費者身上。藥房託管不僅沒有遏製藥價虛高，反而使葯價更高，讓消費者付出更多。

        而之所以出現或容忍這種異常的“醫藥分開”，筆者認為，最為重要的是利益誘惑，其原因是取消“以葯養醫”給醫療機構帶來“損失”，而政府沒能兌現許諾——加大醫療投入、合理提高醫療服務價格，因此醫療技術的高性價無法體現，所以醫院為了發展、醫生為了生計就不願斬斷醫藥經濟利益鏈，而暗地里走院外設立藥房繼續“以葯養醫”，說是藥房託管，不過是取葯窗口的變位而已!當然，監管不力也是原因之一。

        要預防或改變杜絕此現象的繼續出現，當然需要出台新的規章制度或法律法規，但政府也必須兌現承諾，一是政府就必須加大對醫療機構的投資，比如基建、設備，不能讓醫療機構因為成本而過度醫療和暗中設立藥店謀取利益;二是出台新的薪酬分配製度，加大提高結餘獎金分配比例，三是調整提高醫療醫療服務價格，讓醫療機構及醫生有合理的職業收入，讓他們願意與藥品盈利分開。

        這也需要工商管理及葯管部門加強其職能作用，對新設藥店必須嚴格按行業管理標準進行監督管理，凡新設藥店與醫療機構有業務關係的，一律給予嚴肅處理。限制醫療機構出現門診藥品採購，可通過檢查財務賬單，核對病房藥房收入，發現問題嚴肅處理。而現實中，政府雖一再號令“醫藥分開”，但至今卻遲遲不見有完善的政策制度措施出台，比如政府投資不足，但又要求走公益之路，廉價服務，讓公立醫院不得不想方設法應對，從而出現營利性行為。

        一句話，公立醫療機構門診藥房需要“改嫁”與主人分開了，不出現形式上的藥房託管，政府就必須給它必須、充分、合理、規範的政策支持與嚴格的監督管理。

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   一些癌症療法旨在通過影響滋養腫瘤團塊的血管來阻止腫瘤生長，而其他的癌症療法旨在作用於免疫系統來清除腫瘤。如今，在一項新的研究中，來自美國貝勒醫學院的研究人員發現腫瘤血管和免疫系統影響彼此的功能，並且提出將癌症療法中的這些雙邊影響考慮在內可能會改善治療結果。相關研究結果於2017年4月3日在線發表在Nature期刊上，論文標題為“Mutual regulation of tumour vessel normalization and immunostimulatory reprogramming”。

        論文通信作者、貝勒醫學院萊斯特與蘇-史密斯乳腺中心分子與細胞生物學副教授Xiang Zhang博士說，“癌變腫瘤的特徵之一是它們能夠觸發新血管形成(被稱作血管新生)來給生長中的腫瘤細胞團塊供應氧氣和營養物。旨在阻斷血管新生讓腫瘤飢餓的療法能夠延緩它的生長，但是它們也產生不想要的副作用：腫瘤惡化和抵抗治療。”

        為了更好地理解這種明顯的矛盾之處，Zhang和同事們更加細緻地研究了乳腺癌中的腫瘤微環境。

        血管和免疫系統相互交談

        Zhang說，“我們試圖揭示出乳腺癌中的腫瘤微環境的更加完整的情形。這種腫瘤微環境包括腫瘤細胞和被招募到腫瘤團塊中並且協助腫瘤生長的其他細胞類型。科學家們將這些細胞分成不同的亞群，然後分別地研究它們。我們認為為了更加完整地理解這整個腫瘤微環境，我們必須將它與它的所有細胞類型一起加以研究。在這裏，我們利用這種方法首次發現腫瘤血管與免疫系統之間存在關聯。”

        儘管腫瘤血管比較豐富，但是它們較差地發揮它們的功能，這是因為它們的結構和功能是異常的。比如，它們並不攜帶足夠的血液到腫瘤中，這就會限制氧氣和營養物的供應量和產生一種嚴峻的微環境;這種微環境促使一些癌細胞通過血管中的漏洞逃脫出去，從而導致腫瘤轉移。異常的腫瘤血管可能也干擾抗腫瘤免疫細胞或試圖到達腫瘤中的藥物。

        近期，將腫瘤血管的功能和結構恢復到正常(被稱作血管正常化)一直被認為是一種改進抗血管療法的有前景的方法。血管正常化能夠潛在地限制或阻止癌症進展和轉移，改善對免疫療法、化療和放療作出的反應。然而，人們對腫瘤微環境如何調節血管正常化知之甚少。

        Zhang和他的同事們通過採用他們將腫瘤微環境作為一個整體加以研究的方法，發現腫瘤微環境中的被稱作T細胞的免疫細胞能夠促進腫瘤血管正常化。

        Zhang說，“反向調節也是正確的。如果我們改變腫瘤血管的結構使之正常化，那麼我們也能夠促進T細胞浸潤到腫瘤中。腫瘤血管和免疫系統之間的這種雙向調節在此之前並未得到闡明。”

        對癌症療法的影響

        Zhang說，“抗血管療法和免疫療法已在診所中用於治療，並且取得了不同程度的成功。比如，免疫療法可成功地治療一些癌症，如黑色素瘤和肺癌。在免疫療法出現之前，這兩種癌症具有極強的侵襲性，沒有有效的治療方法。然而，仍然有很多病人對免疫療法不作出反應。類似地，對抗血管療法而言，我們知道很多嘗試治療並不如期待中的那麼成功，我們並不能夠理解其中的原因。”

        這項研究提示着抗癌療法應當不僅考慮免疫細胞的存在和它們在腫瘤微環境中的活性，而且還應考慮腫瘤血管的結構，這是因為它影響着腫瘤是否能夠對免疫療法產生反應。

        Zhang說，“我們的發現提示着靶向血管的抗癌療法最有可能影響抗腫瘤免疫療法，反之亦言。因此，這就存在將這兩種療法結合在一起產生更好的治療結果的可能性。然而，我們仍然離實際的臨床治療方案還差得遠。我們希望這項研究為使用這兩不同療法的研究人員合作研究各自的生物標誌物和治療策略提供一些治療上的理論基礎。”

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　　近日，國家衛生計生委體改司公立醫院改革處處長甘戈表示，今年全國公立醫院將徹底告別“以葯補醫”時代，“具有重大歷史意義”。

甘戈表示，公立醫院綜合改革是深化醫改的“重頭戲”和“主戰場”，公立醫院改革的推進，採取的是“分步走”的策略，縣級公立醫院改革2015年已全面推開，城市公立醫院改革在2010年啟動了第一批17個試點城市的工作，2014年增加了17個城市，2015年擴大到100個城市，2016年擴大到了200個城市，覆蓋了全國近三分之二的地級以上城市，形成了區域聯動改革的良好局面。今年，全國剩下的138個地市都要推開改革，實現全覆蓋。

國家將出台現代醫院管理制度指導意見

甘戈表示，6年以來，城市公立醫院綜合改革取得了突破性進展。各地、各部門對公立醫院綜合改革重視程度更高，共識更多，推進力度更大，改革取得了“兩升三降”的顯着成效。“兩升”指的是公立醫院財政補助收入佔總支出的比例上升，人員支出占業務支出的比例上升;“三降”指的是醫藥費用增幅下降，葯佔比下降，居民個人衛生支出占衛生總費用的比重下降。

甘戈表示，公立醫院綜合改革的目標是建立現代醫院管理制度，重點是要推進兩項工作：一項是破除“以葯補醫”機制，建立維護公益性、調動积極性、保障可持續的運行新機制。今年，全國所有公立醫院都要實行藥品零差率銷售，建立科學的補償機制，實現新舊機制的平穩轉換，回歸公益性。調動醫務人員积極性的核心是讓他們能夠得到陽光體面的收入、充分的職業發展空間和安全的職業環境。據悉，今年，國家將開展薪酬制度改革試點，重點是落實“兩個允許”，也就是允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本並按規定提取各項基金後主要用於人員的獎勵。保障可持續主要就是確保財政投入的可持續、醫保基金的可持續。另一項是建立決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的管理體制和治理機制。推行管辦分開、政事分開，推進公立醫院治理體系和治理能力現代化，建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的內部管理和外部治理機制。

“今年，國家將出台建立現代醫院管理制度的指導意見。”甘戈說。

讓醫務人員靠技術靠服務吃飯

甘戈表示，取消藥品加成，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助3個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。一方面要加大政府投入，另一方面要調整醫療服務價格，使公立醫院通過醫療服務獲得合理收入。

甘戈表示，公立醫院改革是典型的供給側結構性改革，核心是要實現“騰籠換鳥”。按照“騰空間、調結構、保銜接”的路徑，把握好改革的步驟與節奏。“首先，通過取消藥品加成，擠壓藥品、耗材生產流通使用環節的水分和規範診療行為等，為調整醫療服務價格騰出空間。”

“其次，騰出來的空間馬上用於調整醫療服務價格，調價的原則是‘總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位’，把藥品、醫用耗材和大型醫用設備檢查檢驗等價格降下去，把手術、診療、護理等服務項目的價格提上來，體現醫務人員技術勞務價值，優化醫院收入結構。簡單地說，就是要讓醫務人員靠技術靠服務吃飯，而不是靠開藥、開檢查單增加收入。”

“第三，在這個‘騰籠換鳥’的過程中，醫保支付和財政補助政策要同步到位、無縫對接，確保群眾負擔總體不增加。”甘戈說。

“補償機制改革是一組措施，打的是‘組合拳’。取消藥品加成、降低藥品、耗材價格、提高勞務價格是補償機制改革的第一步，接下來應加大力度同步推進以病種付費為主的醫保支付方式改革，目的是改變公立醫院目前做大收入的運行模式，同時，財政補助與醫院的功能定位和服務績效掛鈎，再配套臨床路徑、兩票制、收入分配製度改革等措施，激勵了公立醫院在不斷改善服務質量的同時，主動控製成本。一方面，不合理的醫療費用得到了控制，醫保資金進一步得到有效利用，有助於減輕居民看病的經濟負擔;另一方面，實現了保證醫療服務質量、控制醫療成本和調動醫生积極性的改革目標。”全國政協委員、北京大學醫學部主任助理吳明教授說。

基層就診可獲得更高比例醫保補償

吳明表示，近期的政策一直在提推進醫療、醫保、醫藥聯動改革，簡稱“三醫”聯動。其中，醫保支付方式改革是核心，是撬動公立醫院改革的槓桿，主要的措施是對於住院實施臨床路徑下按病種付費，對於門診探索按人頭預付，引導醫院在保質量的前提下主動控製成本;壓低藥品耗材價格是關鍵，為醫院進一步控製成本創造了條件，也為提高技術勞務價格騰出了空間;“醫保”和“醫藥”方面的改革促使公立醫院運行模式的改變，結合收入分配製度改革，目的是在規範醫療行為的同時調動醫生积極性。此外，通過醫保支付方式改革有助於推動各級公立醫院和基層衛生機構形成利益共同體、責任共同體、發展共同體，使既往的無序競爭變為有序協同、推進“上下”聯動。

“同時，對不同層級醫療機構實施差別化醫保報銷比例，在基層就診可以獲得更高比例的醫保補償，在基層就診醫療費用的補償比例高於在大醫院就診，擴大基層醫保報銷的藥物目錄，對於在上級醫院已經確診、明確了治療方案、長期服用同一類藥物的患者，所需要的藥物都可以在基層衛生機構拿到。目的是引導和吸引患常見病、普通病的患者更多地利用基層服務，緩解大醫院看病擁擠的問題，還可方便居民看病，減輕經濟負擔，使醫療資源得到更有效的利用。”吳明說。

“考慮到醫生工作的技術性、專業性強，工作難度較大、時間長、強度大，工作責任重、職業風險高且要終身學習等，在收入分配上應該允許突破事業單位現行的工資調控水平。可以通過市場來體現，如果這個行業的吸引力不大了，優秀人才都不願意學醫了、不願意做醫生了，說明薪酬水平沒有體現醫務人員的勞務價值。因此，在醫務人員的薪酬分配上應該逐步納入市場因素。”吳明說。

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 又一批三甲醫院即將新建。

  4月11日，廣州市人大常委會和部分市人大代表到廣州8家醫療衛生機構調研，提出外圍城區要一步到位擴建、新建一批三甲醫院。白雲、番禺、黃埔、增城、從化、花都都要新建一大批大醫院。

  據廣州市衛計委透露，2017~2020年的規劃預計今年出台，到時候將有更多新建大醫院開在周邊城區。都有哪些大醫院要新建呢？《醫學界》盤點如下（部分）：

  花都區：中山大學附屬仁濟醫院；

  從化區：南方醫科大學第五附屬醫院；

  黃埔區：廣州市第十二人民醫院、廣州醫科大學婦女兒童醫院；

  番禺區：中山大學附屬第二醫院番禺院區、番禺區婦幼保健院；

  南沙區：廣州醫科大學附屬腫瘤醫院南沙分院、廣州市婦女兒童醫療中心南沙院區；

  增城區：廣州掛綠新城綜合醫院、南方醫科大學南方醫院增城院區……

    大醫院新一輪擴張

  廣州的規劃，是想在外圍城區“一步到位”建一批三甲醫院。而據《醫學界》觀察，同樣懷揣着“一步到位”想法的，遠遠不止廣州。

  去年，中山大學附屬第七醫院正式落戶深圳，並按照未來深圳最大規模的醫院進行打造（有趣的是，此番中山大學附屬仁濟醫院也在廣州的規劃當中）。不僅如此，整個“十三五”期間，深圳將新建成13家市屬醫院，增加供應床位數1.31萬張，佔全深圳計劃增加供應床位數(2.69萬張)的48%。

  我們再把目光從華南轉向華東地區，上海的大醫院也沒閑着。據《醫學界》獲悉，去年，上海長征醫院在浦東新區建設分院，且規模龐大，規劃總床位2000張。此外，浦東衛生“十三五”規劃還提出，浦東將新建四大專科醫療中心，再引進三家知名三甲醫院。

  據《醫學界》了解，上海此前曾提出，在“十三五”期間，中心城區原則上不再增加三級公立醫院床位。因此各大醫院紛紛轉戰郊區，不少大三甲，還把目光伸向了華南地區的深圳和廣州，可謂目光長遠。

  衛計委一直在嚴控

  本輪新醫改中，控制公立大醫院規模擴張的呼聲從未停歇。

  早在2004年，當時的衛生部就多次出台政策控制公立醫院規模。新醫改以來，國家衛計委也是“三令五申”嚴控城市公立醫院規模。近來，國家衛計委和國務院辦公廳也多次印發意見和通知，要求控制公立醫院規模；“十三五”期間，衛計委同樣“刀砍”大型公立醫院，對超出規模標準的公立醫院逐步壓縮床位，並選擇部分單體規模過大的公立醫院開展拆分試點。

  湖南省兒童醫院副院長李愛勤也認為，各地大醫院的持續擴張，將進一步垄斷醫療資源。“如果不加以限制或沒有有效的配套政策措施，看病難還將一直陪伴着國人糾結下去。”

  為什麼會“越控越擴”

  儘管衛生部門三令五申，一個無法辯駁的事實卻是，衛計委的“嚴控”作用十分有限，甚至出現了“越控越擴”的局面。這能說明什麼呢？

  著名醫改專家、陝西省山陽縣衛計局副局長徐毓才認為，明令嚴控公立醫院規模多年來一直都在講，然而公立醫院的規擴張步伐並沒有停下來。這說明一些地方根本沒有把衛計委等部委的三令五申當回事。他還打了個有趣的比方：衛生部門嚴控公立醫院無序擴張的文件，就像是“麥田裡的稻草人”，專用來嚇唬麻雀的，對人沒用。

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　　一、價格槓桿顯神威！

“大勢所趨，患者會下沉到基層醫院，未來三到五年，三甲醫院會面臨患者荒！”近日，隨着北京綜合醫改實施三天的數據曝光后，就診通創始人金羽青判斷。

據北京市衛計委網站公布的監測數據，三天來，監測的221家參加醫改的三級、二級和部分一級及社區衛生服務中心，門急診量達117萬人次。4月9日門急診量與去年同期相比減少8.1%，其中，三級醫院門急診量與去年同期相比減少11.1%，二級醫院減少3.4%，一級醫院及社區衛生服務機構增加11.9%。

值得注意的是，副主任醫師號就診人次與去年相比減少3.6%;主任醫師號就診人次與去年相比減少48.2%;知名專家號就診人次與去年相比減少19.4%。

對此一位業內人士表示，可見大幅提高醫技性服務價格的威力之大，副主任醫師成了經濟適用型，什麼小毛病都直接找大專家的毛病正在隨着醫事服務費的大幅提高而改變，而基層主任醫師較少，客觀上實現了一定程度的分級診療。

不僅如此，醫保在報銷費用上的槓桿作用也將日趨明顯，加大對基層的報銷比例，必然吸引更是患者流向基層。

二、放開基層用藥：慢性病患者大流失！

據北京市醫改辦原主任韓曉芳曾介紹，如果放開基層用藥，大醫院門診患者可以減少三分之一。

可見，隨着北京基層用藥的陸續放開，大批患者還將繼續向基層流失。

事實上，不僅是在北京，在作為全國首批省級綜合醫改試點的青海，近日，據青海省衛計委也發布消息，2017年，要求西寧地區三級公立醫院普通門診數量要較上年減少25%。

什麼概念？也就是說2017年青海西寧地區的三級醫院門診量將會被砍掉四分之一！

青海採取什麼措施砍大醫院門診量呢？據了解，主要措施還是放開基層用藥。

三、分級診療動的就是大醫院的利益！

為啥醫改要急着向大醫院“動刀子”呢？據一位業內人士分析，根據《國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)的改革目標，要求到2017年，分級診療政策體系逐步完善，醫療衛生機構分工協作機制基本形成，優質醫療資源有序有效下沉，基層醫療衛生機構診療量佔總診療量比例明顯提升，就醫秩序更加合理規範。

不僅如此，還給出了一系列明確硬指標，到2017年，分級診療試點工作應當達到一些標準：基層醫療衛生機構診療量佔總診療量比例≥65%;居民2周患病首選基層醫療衛生機構的比例≥70%;縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣等。

眼看着2017年已經過去了幾個月，可謂時間緊改革任務重，因此，2017年分級診療改革試點要想取得突破，向大型公立醫院“砍刀子”就成了無奈且必須的選擇。

據《看醫界》了解，目前僅綜合醫改試點省份就已經達到了11個，分別為第一批的江蘇、安徽、福建、青海，以及第二批的上海、浙江、湖南、重慶、四川、陝西和寧夏七省區市。

不僅如此，根據衛計委2016年發布的《關於推進分級診療試點工作的通知》，明確提出為了推進分級診療，確定266個分級診療城市。可以說，基本上每個省都不能避免。

四、醫生多點執業：挖大醫院患者牆腳已不可避免！

患者來了大醫院，就一定在大醫院看病嗎？看看前段時間積水潭醫院的轉診疑雲就知道 了，醫生一個字條就給轉到民營醫院去了。

此外，去年北京同仁醫院兩位主任因私下轉患者到民營醫院被處理的事，也是鬧得業界一片嘩然，但不可否認的是，被處理的畢竟是少數，大醫院醫生私下轉病人已經無法阻擋。

據了解，2017年初，衛計委相繼重磅發布新版《醫師執業註冊管理辦法》、《醫療機構管理條例實施細則》，其中《醫師執業註冊管理辦法》將醫師執業地點由過去的“醫療、預防、保健機構”修改為“醫療、預防、保健機構所在地的省級或者縣級行政區劃”，執業醫師的註冊地點為省級行政區劃，執業助理醫師的註冊地點為縣級行政區劃，實現“一次註冊、區域有效”。而《醫療機構管理條例實施細則》中刪除在職醫務人員不得開辦診所的限制。兩大文件均於2017年4月1日開始施行。

實際上，此前國家一直鼓勵的醫生多點執業受制於多方面困境一直推進不順，而這兩大文件的出台為醫生走出公立醫院，多點執業提供了法律、政策上的保障，只要醫生辦理合法手續，公立醫院沒有資格加以阻攔。

多點執業合法化意味着什麼？之前一些奔着醫生去的患者，很可能會被醫生們導流到多點執業的醫院。因此，無論是普通患者還是特需醫療，公立醫院都將面臨着患者跟隨醫生流失的狀況。

五、社會辦醫快速發展：搶醫生大戰已經打響！

2017年初貴陽醫院科主任帶團隊及患者集體出走的事件，讓醫療界甚至全社會一片嘩然。

事實上，在一位知名專家看來，類似民營醫院挖公立醫院牆角的情況正在呈現星火燎原之勢。

因為一年就新成立一兩千家民營醫院，醫生，特別是三甲醫院的醫生正在成為搶手人才。

以廣東一家連鎖診所為例，就一口氣挖了一批大三甲的骨幹醫生，導致一家知名三甲醫院兒科主任直呼醫生被挖跑了，夜間急診被迫關閉。以貴航貴陽醫院為例，僅2016年就被貴陽六院挖走100多名醫護。

骨幹醫生都被挖走了，患者資源自然也會流失，醫院的經營狀況不會受到影響？

六：大批患者轉向互聯網！

關於時下火熱的互聯網+醫療，雖然有不少人認為目前還浮於表面，但在上海一婦嬰保健院原院長段濤看來卻非如此。

段濤表示，“大家可以看到，現在互聯網已經把很多公立醫院的醫生引到外面來了，而且已經嘗到甜頭了，而且這種互聯網帶來的互聯和效率已經在改變公立醫院現在的生態了。”

醫生在互聯網上能獲得豐厚的回報嗎？據《看醫界》了解，深圳一位兒科醫生辭職創業后，依靠其自媒體的高影響力，打造的兒科在線諮詢平台，一下子吸引了大流量的患者，並聚攏了一批醫生加盟，短短半年就實現了贏利。

根據好大夫在線公布的去年醫生兼職收入排名，多位醫生在線諮詢收入在百萬左右，很可能遠遠高出了其在醫院的收入。

不僅如此，近年來互聯網醫院也發展迅速，电子處方，醫保的接入，在線診療已經不再僅僅是空談，大批患者轉向互聯網就醫已經是大勢所趨。

那麼，大醫院就沒有辦法了嗎？事實上據《看醫界》了解，總理給大醫院指出了一條路，就是所有三級醫院要搞醫聯體，想辦法把基層的疑難雜症患者傳上來，把普通患者留在基層。

但一些習慣了開闌尾炎手術的大醫院會聽總理的話嗎？醫聯體真的能救得了大醫院的病源危機嗎？我們拭目以待！

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