長期以來我國醫保支付方式大都是醫保總額制，如果看的病人多醫院的報銷額度已經用光，超出的部分將由醫院自己墊付，於是就會出現醫院醫保額度用光拒絕醫保病人的現象，這樣，醫生在看病的時候還要算計醫保額度是否會超支，搞得醫生既要懂得醫術，又要懂得會計。

所有醫生都盼着醫保支付方式能有大的方向性改革，讓醫生從會計的身份中解放出來，這會好消息來了，6月28日，國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)，文件提到的一系列關於醫保支付的意見要求，都進行了將會對醫保改革產生重大影響。待公社君為您一一解讀：

一、各醫院將不再受醫保總額控制

值得注意，此文件提到“有條件的地區可积極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域(或一定範圍內)醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。”何為“點數法”呢?這種變化又會有什麼影響呢?

就目前來講，各公立醫院的醫保總額是固定的，如果超出上限，醫院就要自掏腰包填不上缺口，這就使得各大醫院為了不超出這個限度就得拚命節省醫療費用，甚至不少醫院到年底拒收醫保患者，導致糾紛和矛盾。而每家醫院的醫保預付總額都是在該醫院以往醫保總額的基礎上進行設定，所以，當醫院在醫保開支有結餘之時，又要擔心第二年醫院的醫保總額會減少，如此糾結，搞得醫院進退兩難。

而一旦區域醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制后，以上情況將會得到極大改觀。這意味着醫保總額是一定的，接下來就是各醫院對醫保份額的爭奪。因此醫院必須以更好的服務、更多患者覆蓋和更低價格來進行爭奪，也就是按“點數法”。

所謂按“點數法”，就是說將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，到年底根據各醫療結構提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。

這種管理方法和分配方式，打破了原來僵化模式，使區域內各醫院展開良性競爭，用服務質量來贏得相應的醫保份額，使醫療資源得到合理配置。

二、醫保報銷家庭醫生簽約服務費

文件提到“有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。”

另外，“結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，引導參保人員優先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付範圍。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，合理引導雙向轉診，發揮家庭醫生在醫保控費方面的“守門人”作用。”

也就是參保人員與家庭醫生簽約，看病時先到基層首診，再由家庭醫生轉診，可連續計算起付線，不會給患者造成額外的個人支出負擔，這無疑會大大增加基層的首診率，加快了“基層首診、雙向轉診”的進程。

三、日間手術將全部納入醫保報銷

文件要求“逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫保基金病種付費範圍。”這對緩解看病難看病貴的問題是一個極有力的舉措。

為什麼這樣說呢?所謂“日間手術”，顧名思義就是一天內能完成並且出院的手術，住院——手術——出院，24小時內完成。這樣的手術各大醫院占很大比重，但由於目前的醫保政策並沒有把日間手術納入醫保報銷的範疇，因此導致很多患者不願意接受日間手術，這不僅大大加重了醫院床位的緊張程度，還嚴重浪費了各種醫療資源。這次把日間手術納入醫保基金病種付費範圍，直接解決了這個問題，釋放了醫院的壓力，也使日間手術成為公立醫院一個新的營利增長點。

此次《意見》直指醫保弊端，並且大刀闊斧做出果斷改革，使醫療機構競爭更加有序、合理，必將會對醫療市場產生更加积極有力的影響。

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　　根據醫保種類不同區分對待

1.本地職工醫保

在不超支的前提下，醫生還是更樂意接受醫保患者，畢竟不需要太多的考慮支付的問題從而盡可能的降低經濟條件對於患者病情的形象。但是，現在醫保超支的情況十分嚴重，醫院的門診量每年都在攀升，每年的最後兩個月，很多科室都會限制接受醫保患者入院。

2.居民醫保(蘇南某些城市特有)

與職工醫保差別不大，但是設置的金額上限更低，從醫保總額到單個病人額度都有限制，需要適當的計算醫保花費。

3.農保

不走職工和居民醫保的額度，但是受制於農村地區的家庭經濟能力，接受該類的患者與沒有醫保的患者區別不大，因為農保報銷比例實在不高。

4.外地醫保——最受歡迎的醫保種類

走醫保，但是不走本地醫保，走患者醫保所在地的醫保，由當地醫保辦支付，只要幫這名患者開具急診入院的證明，就萬事大吉了。

5.區醫保

多見於經濟實力較強的縣級市被地級市並區之後，該區並不願意在財政上完全與地級市合併，醫保也不統一，這在蘇南地區很常見。

由於兩地合併，該區醫保可以到地級市使用，但是由於財政歸屬和醫保濫用問

題，區人社局審查十分嚴格，已經到了吹毛求疵的地步，而且金額限制很低，完全無法滿足醫療需求，基本上收一個虧一個。可以算是最討厭的醫保種類。

6.商業保險

報銷額度較高，但是報銷的資格審查比較嚴格，需要患者提前諮詢好報銷的方式。

7.老幹部

獨立的系統，獨立的財政，完全不受限制，想用什麼用什麼，甚至有一些檢驗後面特地標註了老幹部專用。

@匿名用戶

這個說多都是淚，去年我們科虧了約二十萬，醫院直接要我們科室承擔30%啊，差不多七萬啊，就科室幾個醫生承擔啊，每個月獎金扣2000元，連扣幾個月啊。我們累死累活換來的是扣獎金啊!

現在醫院政策是醫保虧損扣30%，醫保有剩餘獎勵3%，見過這麼無恥的政策嗎?去年虧了今年想賺回來都不可能啊。

經過我們今年的努力，今年基本是不會虧損了，結餘也不多，最少不會被扣錢了。

小編科普

這源於現行的醫保制度(地區間有差異，不適用於全部)，醫保病人住院實行按病種收費，不管一個病人，他得了幾個病，醫生給他治療了幾個病，醫保局都只按他住院病歷里的第一個疾病診斷付錢，也就是只給一個病的錢。

醫保費用有限額，超過部分由醫院買單。

中國的公立醫院都是自負盈虧的，政府每年給醫院的經費大概只佔醫院總支出的10%左右，90%的醫院運轉費用需要醫院自己去賺。而醫保病人對於醫院來說很有可能是賠錢的。

醫保局的本意是，通過這種方法限制醫療費用，避免醫保支出太多，然後要醫院利用從輕病人身上賺的錢，來補治療重病人造成的虧空。

事實上，重病人都喜歡去大醫院看，因為病情重啊，大醫院技術高，很多重病大醫院做得更好。

因此這個政策造成的結果是：大醫院重病人比例很高，巨虧。

因此醫院對醫保病人的態度是這樣的：

1.輕病人，單一病的病人：很好，大大的好。

2.重病人，多個病的病人：又是要我貼錢的貨。

雖然醫生要貼錢看病，但還是會以醫療安全為第一位，認真治療每一位患者。只是在感情上是不喜歡收治重病人的，因為治療重病人實際是在要醫生自己貼錢。所以請各位叔叔阿姨，兄弟姐們，以後去醫院住院時請給醫生多點笑臉多點理解吧，人家是在掏自己的錢給你看病啊。

@鄧鉑鋆

愛恨交加。

以某醫院為例，長年被全省各地醫保機構佔壓醫保墊付資金，高達數億。本地社保水平個人感覺相對發達。本埠病人幾乎是醫保即時結算全覆蓋，60%的外埠病人出院醫保即時結算，跟全國二十幾個省區開展了跨省即時結報。目前出院病人75%是即時結算，報銷比例在30%——80%之間，想想一家醫院要為醫保機構墊付多少錢吧。

除了佔壓資金，還有別的問題。比如說醫保干涉臨床，“這不能用，那不能用”。同樣的病人，兩次住院治療相同，但因為併發症、合併症的變化，報銷項目會發生變化，很容易跟病人發生糾紛。臨床一線需要把大量的精力用在解釋自費項目的必要性和獲取知情同意上，有的時候病人在出院時會翻臉不認，這都導致了糾紛。還經常會遇到一些要求證明“病人所患白血病是惡性白血病”的文字遊戲。

如今的醫患關係緊張，很多時候冒用醫保身份的病人醫院很難查實，但是醫保部門一經發現是要處分醫院的，甚至以此大面積拒付。

2016年中央前來審計，核銷了幾千萬的醫保積年壞賬，有一百多萬壞賬還是公費醫療時代的，比多年來的病人逃費還多。嗯，病人逃費很多都臨床一線人員“內部消化”了。

限額是一個很讓人頭痛的問題，多數情況下拒收醫保病人都是限額搞的。限額管的太死，那麼患有多種併發症、合併症的老年病人、終末期慢性病人就很絕望了。

以上，造成醫院對醫保病人愛不起來。臨床一線更是愛不起來，醫保罰醫院，醫院罰醫護。佔壓資金說起來輕巧，資金也是有使用成本的，這些錢用來發獎金多好呢!

然而，以某醫院為例，自2008年啟動深化醫改以來，年出院病人數量從5萬人次增至13萬人次，業務收入是當初的4倍。如果沒有醫保，是不會有這麼多業績的。醫院對醫保病人也恨不起來。

綜上，愛恨交加。

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　　1高血壓是心血管疾病最重要的危險因素之一，也是全球發病率和死亡率的重要原因。

最近來自發達國家一項調查显示，高血壓發病率約為20%-30%，然而卻只有51% – 80%患者接受治療，僅27%-66%患者血壓控制達標，其中對治療無應答的難治性高血壓是血壓控制未達標的原因之一。

2難治性高血壓定義

通常被定義為：使用三種或以上的降壓藥物治療后，血壓仍> 140/90 mmHg。

3“A+C+D”三葯治療

英國國家健康和保健研究所(NICE)指南明確指出，這三種降壓藥物應包括最佳劑量的血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、鈣通道拮抗劑和利尿劑。

4警惕假性難治性高血壓

為避免因假性難治性高血壓的誤診，臨床醫師必須仔細評估患者的臨床表現。

5排除干擾因素

需排除血壓測量誤差、白大衣高血壓、患者未遵醫囑服藥或對某些降壓藥物不耐等易造成假性難治性高血壓等因素。

對於有白大衣綜合征的患者，建議進行連續家庭自測血壓或重複動態血壓監測，因為20%——25%的這類患者可能在隨訪3——6個月內出現真性難治性高血壓(服用≥3種藥物時診室血壓和24小時血壓仍未得到控制)。

6服藥依從性

評價患者服藥依從性的金標準是：服藥后採集尿樣，並使用高性能液相色譜-質譜法檢查相關藥物代謝物。

圖2難治性高血壓的用藥方法

7第四線抗高血壓藥物

當用3種降壓葯(NICE將其稱為“A+C+D”即：一種血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(A)，鈣通道拮抗劑(C)，及利尿劑如噻嗪類、磺胺類、吲達帕胺等(D))無法控制血壓時，需要考慮添加第四種抗高血壓藥物。

越來越多的證據提示，鹽皮質激素受體拮抗劑(如依普利酮和螺內酯)在難治性高血壓患者中對改善血壓控制有益(無論循環醛固酮水平如何)。因此，對於採用3藥方案治療，達到或接近最大劑量后血壓仍有升高的患者應考慮這類藥物。

8發病機制未明

儘管難治性高血壓的原因尚不清楚，較為公認的假設為：它是由腎臟中不適當的鈉瀦留引起的。基於此NICE指南建議：鉀< 4.5 mmol/L的患者加用螺內酯;鉀>4.5 mmol/L的患者可將現有噻嗪類或噻唑類利尿劑加倍。

9不耐受螺內酯的患者，可嘗試其他利尿劑

對於那些不耐受螺內酯患者，循證治療的選擇則更為有限，對鉀< 4.5 mmol/L的患者可嘗試阿米洛利或依普利酮等其他含鉀的利尿劑。依普利酮的作用類似於螺內酯，但其代謝副作用較少。

10其他治療方法獲益尚未明確

目前，腎去交感神經術、頸動脈壓受體刺激和中央動靜脈吻合術的療效仍不確定，在常規臨床診療中不建議進行上述治療。

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有些人衰老得較晚，而有些則會更早出現衰老，為什麼你的陰道會提前衰老呢?

第一類：40歲以上中老年女性

女性一上了年紀陰道也會隨着年齡的增長而加快衰老。人都有走向衰老的一天，陰道皮膚也會呈現出衰老現象，不過如果日常生活中主要陰道保養，可以減緩衰老速度。

這個時候的陰道是屬於自然老化，卵巢功能會慢慢減退，雌激素量也會跟着，肌肉張力開始出現下降，黏膜萎縮，陰道鬆弛、乾澀，缺少彈性。

第二類：性愛過度的女性

女性在日常生活中如果經常發現性愛的話會加速陰道的衰老。

陰道因為經常被使用會慢慢的老化鬆弛，出現陰道鬆弛寬大的話，刺激反應就會大大的降低，陰道壁滲液也會慢慢的減少，會影響到彼此的性生活。

第三類：生產過的女性

女性從懷孕到分娩，陰道會發生巨大的改變。

因為要經歷懷孕和分娩，陰道最大擴張到幾百倍，特別是採用自然分娩的女性往往會帶有產傷、中期引產的陰道損傷，而這裏女性的陰道也會比正常女性衰老得快。

第四類：人流、葯流后的女性

一些女性在懷孕初期的時候陰道及盆腔的肌肉都會開始鬆弛。

而這個時候使用人流、葯流手術的話，陰道經過擴張而彈性就會開始減弱，手術後排不幹凈的組織物在陰道褶皺及后穹內殘留，並且撐大陰道內壁，加快陰道的衰老。

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 現在很多80、90後父母都有“晚睡綜合症”，不知不覺中，這種習慣也慢慢地滲入了孩子的生活中。

　　對此，家長們就要提高警惕了，因為足夠的睡眠是孩子生長發育和健康成長的先決條件之一。

　　晚睡給孩子帶來潛在危害，是家長所無法想象的。一大堆的科學家都已經發現，睡眠會影響孩子的心血管健康、大腦、學習以及行為模式。

　　-01-晚睡影響孩子身高

　　有研究表明，孩子的身高70%取決於父母基因，30%取決於後天。在這30%的外在因素中，睡眠對身高的影響排名第一，超出運動和飲食。這是因為在睡眠中會分泌出生長激素。

　　生長激素由腦垂體分泌，但是，腦垂體一天的工作量很大，除了要分泌生長激素外，還要分泌性激素、促腎上腺皮質激素等人體所需的多種激素，因為“太忙了”，所以它並不是一天24小時都在分泌生長激素。

　　腦垂體分泌生長激素主要在晚上進行，分泌得越多，就越有助於生長。生長激素分泌最多的兩個時段，分別是21：00—1：00，5：00—7：00。

　　不過並不是一到晚上9點，生長激素就開始按時大量分泌，它的大量分泌必須有個前提：只有在深度睡眠時才會發生。

　　而人一般在入睡後半小時至1小時，才進入深度睡眠狀態。

　　所以，如果9點的時候，孩子還沒上床，或者已經上床但還沒睡着，又或者已經睡着但還沒進入深睡眠狀態，那麼生長激素的分泌量就會大大降低，從而影響愛護自己的身高。

　　-02-晚睡傷害孩子的心臟

　　睡眠不足的孩子會產生過度壓力反應，他們會因為睡眠不足而感到疲倦，表現得易怒、暴躁，很難平靜，甚至表現出無法入睡的過度壓力反應，而且越是睡眠不足，他們的情緒就越亢奮。

　　情緒一亢奮，血壓、呼吸、心跳都會加速，如果經年累月處在過度亢奮的狀態下，就會發生心血管疾病，像是心臟瓣膜脫垂。

　　所以如果放任孩子晚睡或睡眠習慣不良，相當於給孩子埋下心血管疾病的種子。

　　-03-晚睡容易導致孩子肥胖

　　一般我們吃得足夠多時，我們的脂肪細胞會產生瘦素，它能向大腦發出停止飲食的信號。

　　當睡眠不足時，哪怕只是一晚上，人體內的胃飢餓素就會增加，並抑制瘦素的分泌。因此，那些得不到睡眠的孩子更容易肥胖。

　　另外，孩子休息不足，精神不濟，就更傾向於坐着不動，缺少運動，只會讓身體更加不健康。

　　-04-晚睡的孩子經常感冒

　　在睡眠階段，無論是孩子還是成年人，都會產生叫做細胞因子的蛋白質，我們的身體依賴這些蛋白質來打敗感染、疾病和壓力。

　　它同樣也幫助我們的身體得到休息，使得我們的身體能有能力進行自我治癒。睡眠缺乏會影響這些細胞因子的數量，影響免疫系統，從而增加患感冒和感染性疾病的可能性。

　　-05-晚睡影響孩子的記憶力

　　美國哈佛大學醫學院曾進行過一項實驗：

　　將28名志願者隨機分為兩組，安排第一組两天一夜不能睡覺，而第二組則正常睡眠。在隨後進行的測試中，志願者要瀏覽並記住大量幻燈片圖像。

　　接下來，所有實驗者都正常睡眠兩個晚上並接受第二次測試，測試內容是在大量圖片中找出自己在第一次測試中瀏覽過的圖片。

　　實驗表明，那些睡眠不規律志願者的記憶力遠遠不如正常睡眠的。

　　因此，孩子早睡覺，養成良好的睡眠習慣，會幫助大腦運行暢快，記憶力也好，讀書時事半功倍。

　　從上面可以看出，晚睡給孩子帶來的危害是無法想象的。我們再看下面一副表格：

　　上圖中显示，學齡兒童前兒童應該保證10~13小時睡眠，學齡兒童應該每天保證有9~11小時的睡眠。

　　因此，孩子最佳的睡覺時間是晚上8點半，最遲不能超過9點。早上起床的時間最好是7點以後。

　　很多媽媽抱怨了，愛玩是孩子的天性，到了晚上，孩子怎麼也不願意上床睡覺。那應該怎麼辦呢？

　　孩子良好的睡眠習慣不會自動發展形成，必須依賴大人為他們養成。

　　-06-父母是關鍵

　　孩子好習慣的形成，說到底父母的引導是關鍵。在一個家庭里，孩子從生下來開始，行為習慣無不受着照顧他起居生活的那個人的影響。

　　很多父母晚上做事拖拖拉拉，或者忙於工作，沉迷於追劇，一時之間忘了安排孩子。

　　如果父母準時給孩子洗漱，講睡前故事，然後準時熄燈睡覺，孩子也會認真地做。

　　所以，不管什麼時候，父母都要先放下手頭的事情，陪伴孩子入睡。等到孩子睡着了，再做自己的事情，不是更方便更安心嗎？這樣也不會打亂孩子的作息。

　　-07-營造出濃厚的睡眠氛圍

　　如果一家人都習慣了晚睡，電視聲和談話聲此起彼伏，孩子當然也會受到影響，絲毫沒有睡意。

我建議，到了睡覺時間，最好給孩子營造一種安靜溫馨的睡覺氛圍。可以把燈光調暗，關閉電視機，大人們也不要聊天了，如果需要的話陪伴孩子一起入睡。

　　即使家長們還沒有困意，可以在照顧孩子睡着以後，再起身回自己的房間做自己的事，但是不要打擾到已經入睡的孩子。

　　-08-睡覺一小時前避免大腦興奮

　　睡覺一小時前最好不要讓孩子接觸電視、電腦、手機等电子產品，因為這些很容易讓孩子上癮，有的孩子玩電腦、手機遊戲，過不了關就不睡。而且這些很容易讓孩子大腦興奮。

　　大人需要多花點心思，盡量形成一個固定的模式，比如給孩子講睡前故事，聽聽舒緩的音樂，安撫孩子的情緒，給孩子營造一個安靜平和的睡前環境，目的就是要讓孩子知道，安靜下來以後就該睡覺了。

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