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重磅！腫瘤血管與免疫系統相愛相殺

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   一些癌症療法旨在通過影響滋養腫瘤團塊的血管來阻止腫瘤生長，而其他的癌症療法旨在作用於免疫系統來清除腫瘤。如今，在一項新的研究中，來自美國貝勒醫學院的研究人員發現腫瘤血管和免疫系統影響彼此的功能，並且提出將癌症療法中的這些雙邊影響考慮在內可能會改善治療結果。相關研究結果於2017年4月3日在線發表在Nature期刊上，論文標題為“Mutual regulation of tumour vessel normalization and immunostimulatory reprogramming”。

        論文通信作者、貝勒醫學院萊斯特與蘇-史密斯乳腺中心分子與細胞生物學副教授Xiang Zhang博士說，“癌變腫瘤的特徵之一是它們能夠觸發新血管形成(被稱作血管新生)來給生長中的腫瘤細胞團塊供應氧氣和營養物。旨在阻斷血管新生讓腫瘤飢餓的療法能夠延緩它的生長，但是它們也產生不想要的副作用：腫瘤惡化和抵抗治療。”

        為了更好地理解這種明顯的矛盾之處，Zhang和同事們更加細緻地研究了乳腺癌中的腫瘤微環境。

        血管和免疫系統相互交談

        Zhang說，“我們試圖揭示出乳腺癌中的腫瘤微環境的更加完整的情形。這種腫瘤微環境包括腫瘤細胞和被招募到腫瘤團塊中並且協助腫瘤生長的其他細胞類型。科學家們將這些細胞分成不同的亞群，然後分別地研究它們。我們認為為了更加完整地理解這整個腫瘤微環境，我們必須將它與它的所有細胞類型一起加以研究。在這裏，我們利用這種方法首次發現腫瘤血管與免疫系統之間存在關聯。”

        儘管腫瘤血管比較豐富，但是它們較差地發揮它們的功能，這是因為它們的結構和功能是異常的。比如，它們並不攜帶足夠的血液到腫瘤中，這就會限制氧氣和營養物的供應量和產生一種嚴峻的微環境;這種微環境促使一些癌細胞通過血管中的漏洞逃脫出去，從而導致腫瘤轉移。異常的腫瘤血管可能也干擾抗腫瘤免疫細胞或試圖到達腫瘤中的藥物。

        近期，將腫瘤血管的功能和結構恢復到正常(被稱作血管正常化)一直被認為是一種改進抗血管療法的有前景的方法。血管正常化能夠潛在地限制或阻止癌症進展和轉移，改善對免疫療法、化療和放療作出的反應。然而，人們對腫瘤微環境如何調節血管正常化知之甚少。

        Zhang和他的同事們通過採用他們將腫瘤微環境作為一個整體加以研究的方法，發現腫瘤微環境中的被稱作T細胞的免疫細胞能夠促進腫瘤血管正常化。

        Zhang說，“反向調節也是正確的。如果我們改變腫瘤血管的結構使之正常化，那麼我們也能夠促進T細胞浸潤到腫瘤中。腫瘤血管和免疫系統之間的這種雙向調節在此之前並未得到闡明。”

        對癌症療法的影響

        Zhang說，“抗血管療法和免疫療法已在診所中用於治療，並且取得了不同程度的成功。比如，免疫療法可成功地治療一些癌症，如黑色素瘤和肺癌。在免疫療法出現之前，這兩種癌症具有極強的侵襲性，沒有有效的治療方法。然而，仍然有很多病人對免疫療法不作出反應。類似地，對抗血管療法而言，我們知道很多嘗試治療並不如期待中的那麼成功，我們並不能夠理解其中的原因。”

        這項研究提示着抗癌療法應當不僅考慮免疫細胞的存在和它們在腫瘤微環境中的活性，而且還應考慮腫瘤血管的結構，這是因為它影響着腫瘤是否能夠對免疫療法產生反應。

        Zhang說，“我們的發現提示着靶向血管的抗癌療法最有可能影響抗腫瘤免疫療法，反之亦言。因此，這就存在將這兩種療法結合在一起產生更好的治療結果的可能性。然而，我們仍然離實際的臨床治療方案還差得遠。我們希望這項研究為使用這兩不同療法的研究人員合作研究各自的生物標誌物和治療策略提供一些治療上的理論基礎。”

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醫改成效也要用優質醫療服務來證明

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   全面推進醫藥分開綜合改革，逐步理順醫藥體制矛盾和平衡各方利益，為公立醫院改善醫療服務創造了良好的條件;公立醫院积極改善醫療服務，本身也是新醫改的重要組成部分，有助於推動醫藥分開綜合改革措施全面落實。

        《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》昨天起實施，全市3600餘家公立醫院醫藥分開綜合改革全面啟動。此次改革的主要內容包括，取消藥品加成和挂號費、診療費，設立醫事服務費;實施藥品陽光採購，降低藥品採購價格;規範基本醫療服務項目和價格，實施有升有降的調整等。昨天6時前，全市公立醫院完成醫改系統切換，實行新的藥品價格及醫療服務項目價格。(相關報道見04版)

        從北京醫改政策實施首日(昨天)的情況看，全市公立醫院按新醫改系統運行整體平穩。挂號需交醫事服務費，大型檢查費用降低，多家醫院推出一站式便民退費措施，社區醫院紛紛增加藥品儲備，建立缺貨藥品登記採購制度，這些措施讓患者感受到了費用有所減輕、看病更加方便等變化，也有患者因為暫時不理解、不適應而產生了一些疑慮。隨着醫改各項措施逐步落地，相信這些疑慮和問題會逐步得到緩解和解決。

        北京新醫改從醫藥分開這個重點和難點入手，通過在藥品價格、檢查費用、醫療服務價格、公立醫院經費保障、公共財政投入等環節做“加減法”，克服傳統醫藥衛生體制長期以來存在的一些弊端和困難，理順公立醫院運行機制中的各種阻滯和矛盾，協調平衡各級政府、職能部門、醫療機構、醫藥企業和患者等相關各方的利益。必須看到，在理順醫藥體制矛盾和平衡各方利益的過程中，公立醫院“以葯養醫”、“以醫牟利”和患者“看病難”、“看病貴”等問題將逐步淡出，取而代之的核心關鍵詞將是“醫療服務”——享受優質價廉、完備周到的醫療服務，將成為新醫改背景下患者最主要的需求，不斷改善醫療服務，提升醫療服務質量和水平，也就成為公立醫院的一項最重要的任務。

        3月22日北京市發布新醫改方案，3月28日市醫院管理局發布《2017年市屬醫院改善醫療服務行動計劃》，包括“指尖上的市屬醫院”、“全時段抽血、分時段檢查，少跑醫院少等候”、“中草藥送到家”、“醫院里的營養膳食處方”、“醫院里的精準導航”等18項改善醫療服務措施、35個服務項目。市醫管局負責人介紹，該計劃旨在推動市屬醫院在有序方便就醫上下功夫，在專業精細服務上下功夫，在質量安全提升上下功夫，通過改善環境、優化流程、提升質量、保障安全、促進溝通，進一步提升市屬醫院醫療服務水平，改善患者看病就醫感受，使醫改的紅利更多更廣泛惠及廣大患者。很顯然，與新醫改方案同時推出的改善醫療服務行動計劃，不只是為新醫改提供了一系列配套措施，更着眼於為新醫改提供有力的保障措施，使患者在緩解“看病難”、“看病貴”的同時，能夠獲得良好、安全的醫療服務。

        全面推進醫藥分開綜合改革，逐步理順醫藥體制矛盾和平衡各方利益，為公立醫院改善醫療服務創造了良好的條件;公立醫院积極改善醫療服務，不斷提升醫療服務質量和水平，本身也是新醫改的重要組成部分，有助於推動醫藥分開綜合改革措施全面落實。所以，北京市醫管局發布的改善醫療服務行動計劃，不但是新醫改背景下公立醫院改善醫療服務的標準，可以用來檢驗醫院改善醫療服務的成效，而且也是檢驗北京新醫改成效的一套重要指標。

        醫改與百姓利益息息相關，評價醫改成效關鍵要看百姓的實際感受——既包括“看病難”、“看病貴”是否得到了緩解，也包括是否享受到了滿意的醫療服務。北京新醫改能取得多大的成效，既要用實行醫藥分開，緩解“看病難”、“看病貴”來證明，也要用醫院改善醫療服務，提升醫療服務質量證明，后一方面工作甚至更加任重而道遠。

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又一批三甲醫院要誕生了！

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 又一批三甲醫院即將新建。

  4月11日，廣州市人大常委會和部分市人大代表到廣州8家醫療衛生機構調研，提出外圍城區要一步到位擴建、新建一批三甲醫院。白雲、番禺、黃埔、增城、從化、花都都要新建一大批大醫院。

  據廣州市衛計委透露，2017~2020年的規劃預計今年出台，到時候將有更多新建大醫院開在周邊城區。都有哪些大醫院要新建呢？《醫學界》盤點如下（部分）：

  花都區：中山大學附屬仁濟醫院；

  從化區：南方醫科大學第五附屬醫院；

  黃埔區：廣州市第十二人民醫院、廣州醫科大學婦女兒童醫院；

  番禺區：中山大學附屬第二醫院番禺院區、番禺區婦幼保健院；

  南沙區：廣州醫科大學附屬腫瘤醫院南沙分院、廣州市婦女兒童醫療中心南沙院區；

  增城區：廣州掛綠新城綜合醫院、南方醫科大學南方醫院增城院區……

    大醫院新一輪擴張

  廣州的規劃，是想在外圍城區“一步到位”建一批三甲醫院。而據《醫學界》觀察，同樣懷揣着“一步到位”想法的，遠遠不止廣州。

  去年，中山大學附屬第七醫院正式落戶深圳，並按照未來深圳最大規模的醫院進行打造（有趣的是，此番中山大學附屬仁濟醫院也在廣州的規劃當中）。不僅如此，整個“十三五”期間，深圳將新建成13家市屬醫院，增加供應床位數1.31萬張，佔全深圳計劃增加供應床位數(2.69萬張)的48%。

  我們再把目光從華南轉向華東地區，上海的大醫院也沒閑着。據《醫學界》獲悉，去年，上海長征醫院在浦東新區建設分院，且規模龐大，規劃總床位2000張。此外，浦東衛生“十三五”規劃還提出，浦東將新建四大專科醫療中心，再引進三家知名三甲醫院。

  據《醫學界》了解，上海此前曾提出，在“十三五”期間，中心城區原則上不再增加三級公立醫院床位。因此各大醫院紛紛轉戰郊區，不少大三甲，還把目光伸向了華南地區的深圳和廣州，可謂目光長遠。

  衛計委一直在嚴控

  本輪新醫改中，控制公立大醫院規模擴張的呼聲從未停歇。

  早在2004年，當時的衛生部就多次出台政策控制公立醫院規模。新醫改以來，國家衛計委也是“三令五申”嚴控城市公立醫院規模。近來，國家衛計委和國務院辦公廳也多次印發意見和通知，要求控制公立醫院規模；“十三五”期間，衛計委同樣“刀砍”大型公立醫院，對超出規模標準的公立醫院逐步壓縮床位，並選擇部分單體規模過大的公立醫院開展拆分試點。

  湖南省兒童醫院副院長李愛勤也認為，各地大醫院的持續擴張，將進一步垄斷醫療資源。“如果不加以限制或沒有有效的配套政策措施，看病難還將一直陪伴着國人糾結下去。”

  為什麼會“越控越擴”

  儘管衛生部門三令五申，一個無法辯駁的事實卻是，衛計委的“嚴控”作用十分有限，甚至出現了“越控越擴”的局面。這能說明什麼呢？

  著名醫改專家、陝西省山陽縣衛計局副局長徐毓才認為，明令嚴控公立醫院規模多年來一直都在講，然而公立醫院的規擴張步伐並沒有停下來。這說明一些地方根本沒有把衛計委等部委的三令五申當回事。他還打了個有趣的比方：衛生部門嚴控公立醫院無序擴張的文件，就像是“麥田裡的稻草人”，專用來嚇唬麻雀的，對人沒用。

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醫嫂自白：因為老公是醫生（看后淚崩）

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　　老公是醫生，我不是，我也不是護士，和醫學完全不搭邊，我是學藝術設計的，而且學的是服裝，對於醫生，我以前也像那些憤青一樣，認為醫生都收紅包。

可是自從身邊有了醫生，我才知道醫生是個多麼讓人難以體諒的職業。

曾經有人跟我說，嫁給醫生多好啊，收入可觀，還能照顧家人。我曾經也是這麼想的，但現實根本就不是這樣！收入可觀，1200的工資加獎金才3000多的收入算可觀嗎！別跟我說紅包，壓根就不存在這類東西，壓根沒有，根本不能有。病人送個啥都不能收，送點水果都要在科室分了。

好吧，說到照顧家人，這是我最委屈的事情，想起這件事情我就鼻子發酸。上個月我稽留流產，孩子2個多月，這是我的第一個孩子，當時肚子痛得不行，淚流滿面，帶着哭腔打電話給我老公，回答是什麼？我現在不能來，你自己好好的！我當時就想這男人要了幹嘛？照顧家人？最需要他的時候，他在病人身邊，不是在我身邊！

打電話長期不接，不接就是在手術室，不接就是在有事，不接你還不能再打，發個短信，這個月發的，下個月可能都沒有回，你能怎麼樣？

問他回不回來吃飯，這個電話接了能回，等啊等啊，再打電話他也許就不接了，你只能把飯菜熱了又熱，熱了又熱，心力交瘁地等到他回來那一刻。

吃飯不準時就算了，連睡覺都是不準時的，晚上10點才回，洗個澡剛睡下，1點又來電話，各種奪命狂催，每當這個時候，我就想，什麼錢那麼難賺啊，還不讓人睡覺，能不能把電話扔了，而醫生的使命感就是，這不是錢，這是生命！然後起身，去拯救生命！

什麼情人節、聖誕節、中秋節、清明節、各種節假日都是浮雲，你的任何計劃都趕不上他風雨不可預見的變化，說閃人就閃人，說走就走，更別說什麼浪漫、情調、風情了……你能做的就是獨飲一杯酒，一個人走！

因為是醫生，所以手機24小時不能關機。下班休息也好，在外面娛樂也好，半夜在家睡覺也好，一個電話殺過來，立馬就要動身去醫院。

因為是醫生，所以沒有休息日，沒有節假日。無論是什麼節日，家裡聚餐，朋友請客，都是不定時，可能來了，可能不來，包括親人的生日那些浪漫的、有期待的節日，都往往被加班、值班所代替。

因為是醫生，所以不允許出錯。在醫生這個行業，這個高壓狀態下的工作，一絲絲的錯誤都不能有，這關乎生命，任何人都不願意出意外。每天繃緊神經工作，所以回家后，他總是身心疲憊的靠在沙发上，說休息一下。其他的事情一概不想搭理。

因為是醫生，所以生病也要工作。頭疼發燒感冒這類的小病都得帶病工作，沒有人會給你批假休息，那些挺着大肚子的護士們，臨產還要工作在一線。

因為是醫生，所以要無所畏懼。出現什麼大災大難的時候，醫生總是要奔赴前線，哪怕自己的人生安全不能保障，哪怕自己生命受到威脅，也要毫不畏懼的衝上前。

因為是醫生，所以必須堅強。人生挫敗感最強的地方估計就是在醫院。某天，老公全科室人全力搶救一個病人，奮鬥了一個通宵。第二天還是離世了，這種拚命挽救，卻還是無能為力的挫敗感有多少人能夠承受，而且要一次一次承受。不是他們不夠努力，而是死神太強大！

因為老公是醫生，所以我只能理解，體諒，寬容。我不能給他增加麻煩，所以自己要乖，我不能為他分擔壓力，所以我只能耍寶逗他開心，我不能替他做什麼，所以只好做好後勤工作，給他送飯送宵夜。流產事件我不會恨他，因為他說，我會原諒他，但是病人不會。

他將10分精力給了工作，給了病人，留給家人的卻只有1分，而那9分的付出卻得不到1分的理解。

老公說，這輩子他不奢望成名成家，只求常在河邊走，盡量不濕鞋。成功不奢望病人的感激，只求意外不大打出手，只要平平安安，累點，苦點都沒什麼！

醫生不是神，不是超人，不是蜘蛛俠，不是蝙蝠俠，不是如來，不是觀音，不是孫悟空！只是一個普通人，一個沒有法術和超能力的普通人！

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三五年裡，三甲醫院將面臨患者荒！

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　　一、價格槓桿顯神威！

“大勢所趨，患者會下沉到基層醫院，未來三到五年，三甲醫院會面臨患者荒！”近日，隨着北京綜合醫改實施三天的數據曝光后，就診通創始人金羽青判斷。

據北京市衛計委網站公布的監測數據，三天來，監測的221家參加醫改的三級、二級和部分一級及社區衛生服務中心，門急診量達117萬人次。4月9日門急診量與去年同期相比減少8.1%，其中，三級醫院門急診量與去年同期相比減少11.1%，二級醫院減少3.4%，一級醫院及社區衛生服務機構增加11.9%。

值得注意的是，副主任醫師號就診人次與去年相比減少3.6%;主任醫師號就診人次與去年相比減少48.2%;知名專家號就診人次與去年相比減少19.4%。

對此一位業內人士表示，可見大幅提高醫技性服務價格的威力之大，副主任醫師成了經濟適用型，什麼小毛病都直接找大專家的毛病正在隨着醫事服務費的大幅提高而改變，而基層主任醫師較少，客觀上實現了一定程度的分級診療。

不僅如此，醫保在報銷費用上的槓桿作用也將日趨明顯，加大對基層的報銷比例，必然吸引更是患者流向基層。

二、放開基層用藥：慢性病患者大流失！

據北京市醫改辦原主任韓曉芳曾介紹，如果放開基層用藥，大醫院門診患者可以減少三分之一。

可見，隨着北京基層用藥的陸續放開，大批患者還將繼續向基層流失。

事實上，不僅是在北京，在作為全國首批省級綜合醫改試點的青海，近日，據青海省衛計委也發布消息，2017年，要求西寧地區三級公立醫院普通門診數量要較上年減少25%。

什麼概念？也就是說2017年青海西寧地區的三級醫院門診量將會被砍掉四分之一！

青海採取什麼措施砍大醫院門診量呢？據了解，主要措施還是放開基層用藥。

三、分級診療動的就是大醫院的利益！

為啥醫改要急着向大醫院“動刀子”呢？據一位業內人士分析，根據《國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)的改革目標，要求到2017年，分級診療政策體系逐步完善，醫療衛生機構分工協作機制基本形成，優質醫療資源有序有效下沉，基層醫療衛生機構診療量佔總診療量比例明顯提升，就醫秩序更加合理規範。

不僅如此，還給出了一系列明確硬指標，到2017年，分級診療試點工作應當達到一些標準：基層醫療衛生機構診療量佔總診療量比例≥65%;居民2周患病首選基層醫療衛生機構的比例≥70%;縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣等。

眼看着2017年已經過去了幾個月，可謂時間緊改革任務重，因此，2017年分級診療改革試點要想取得突破，向大型公立醫院“砍刀子”就成了無奈且必須的選擇。

據《看醫界》了解，目前僅綜合醫改試點省份就已經達到了11個，分別為第一批的江蘇、安徽、福建、青海，以及第二批的上海、浙江、湖南、重慶、四川、陝西和寧夏七省區市。

不僅如此，根據衛計委2016年發布的《關於推進分級診療試點工作的通知》，明確提出為了推進分級診療，確定266個分級診療城市。可以說，基本上每個省都不能避免。

四、醫生多點執業：挖大醫院患者牆腳已不可避免！

患者來了大醫院，就一定在大醫院看病嗎？看看前段時間積水潭醫院的轉診疑雲就知道 了，醫生一個字條就給轉到民營醫院去了。

此外，去年北京同仁醫院兩位主任因私下轉患者到民營醫院被處理的事，也是鬧得業界一片嘩然，但不可否認的是，被處理的畢竟是少數，大醫院醫生私下轉病人已經無法阻擋。

據了解，2017年初，衛計委相繼重磅發布新版《醫師執業註冊管理辦法》、《醫療機構管理條例實施細則》，其中《醫師執業註冊管理辦法》將醫師執業地點由過去的“醫療、預防、保健機構”修改為“醫療、預防、保健機構所在地的省級或者縣級行政區劃”，執業醫師的註冊地點為省級行政區劃，執業助理醫師的註冊地點為縣級行政區劃，實現“一次註冊、區域有效”。而《醫療機構管理條例實施細則》中刪除在職醫務人員不得開辦診所的限制。兩大文件均於2017年4月1日開始施行。

實際上，此前國家一直鼓勵的醫生多點執業受制於多方面困境一直推進不順，而這兩大文件的出台為醫生走出公立醫院，多點執業提供了法律、政策上的保障，只要醫生辦理合法手續，公立醫院沒有資格加以阻攔。

多點執業合法化意味着什麼？之前一些奔着醫生去的患者，很可能會被醫生們導流到多點執業的醫院。因此，無論是普通患者還是特需醫療，公立醫院都將面臨着患者跟隨醫生流失的狀況。

五、社會辦醫快速發展：搶醫生大戰已經打響！

2017年初貴陽醫院科主任帶團隊及患者集體出走的事件，讓醫療界甚至全社會一片嘩然。

事實上，在一位知名專家看來，類似民營醫院挖公立醫院牆角的情況正在呈現星火燎原之勢。

因為一年就新成立一兩千家民營醫院，醫生，特別是三甲醫院的醫生正在成為搶手人才。

以廣東一家連鎖診所為例，就一口氣挖了一批大三甲的骨幹醫生，導致一家知名三甲醫院兒科主任直呼醫生被挖跑了，夜間急診被迫關閉。以貴航貴陽醫院為例，僅2016年就被貴陽六院挖走100多名醫護。

骨幹醫生都被挖走了，患者資源自然也會流失，醫院的經營狀況不會受到影響？

六：大批患者轉向互聯網！

關於時下火熱的互聯網+醫療，雖然有不少人認為目前還浮於表面，但在上海一婦嬰保健院原院長段濤看來卻非如此。

段濤表示，“大家可以看到，現在互聯網已經把很多公立醫院的醫生引到外面來了，而且已經嘗到甜頭了，而且這種互聯網帶來的互聯和效率已經在改變公立醫院現在的生態了。”

醫生在互聯網上能獲得豐厚的回報嗎？據《看醫界》了解，深圳一位兒科醫生辭職創業后，依靠其自媒體的高影響力，打造的兒科在線諮詢平台，一下子吸引了大流量的患者，並聚攏了一批醫生加盟，短短半年就實現了贏利。

根據好大夫在線公布的去年醫生兼職收入排名，多位醫生在線諮詢收入在百萬左右，很可能遠遠高出了其在醫院的收入。

不僅如此，近年來互聯網醫院也發展迅速，电子處方，醫保的接入，在線診療已經不再僅僅是空談，大批患者轉向互聯網就醫已經是大勢所趨。

那麼，大醫院就沒有辦法了嗎？事實上據《看醫界》了解，總理給大醫院指出了一條路，就是所有三級醫院要搞醫聯體，想辦法把基層的疑難雜症患者傳上來，把普通患者留在基層。

但一些習慣了開闌尾炎手術的大醫院會聽總理的話嗎？醫聯體真的能救得了大醫院的病源危機嗎？我們拭目以待！

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醫改10日 基層醫院人氣高

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　　陽光採購節約藥費1.5億元、 二級醫院次均藥費降幅最大達到14%、醫院掛專家號的患者減少15%、基層醫院“人氣”走高……市衛計委昨天亮出北京醫改新政實施十天的“成績單”。

據介紹，從2017年4月8日零時起至4月17日24時，北京醫藥分開綜合改革實施10天來，總體繼續保持平穩有序，符合改革預期。不過，由於時間較短，患者就醫需求和行為仍在調整變化中，相關數據還需觀察分析。

派出千餘督查組  陽光採購“省出”1.5億

4月17日，3582所醫療機構開診服務，開診秩序全部正常。使用信息系統的2605所醫療機構全部運行正常。全市繼續開展醫療服務綜合監督，市區兩級有關部門共同組成73個督導檢查組赴175所醫療機構檢查督導，4月8日至今，累計派出1069個督導組，已督導檢查醫療機構2733所次，基本覆蓋了一、二、三級醫院，主要是規範診療和用藥等醫療行為和收費行為，促進醫療服務改善措施落實。

數據显示，自4月8日起至4月17日16時，藥品陽光採購平台累計訂購金額17.7億元，累計節約藥品費用約1.5億元，節省幅度達8.5%。醫療機構藥品供應基本正常。藥品配送企業對採購訂單總響應率超過93%。

醫改十日“成績單”

（部分）

門急診次均藥費

三級醫院：228.28元，與去年同期相比減少3.8%

二級醫院：169.2元，與去年同期相比減少14%

一級及社區醫院：221.6元，與去年同期相比減少1.6%

就診人次

普通門診：222.4萬人次，與去年相比減少12%

副主任及以上醫師門診：71.8萬人次，與去年相比減少15.1%

知名專家門診：22.5萬人次，與去年相比減少15.2%

總門急診量

三級醫院：260.5萬人次，與去年同期相比減少15.1%

二級醫院：73.8萬人次，與去年同期相比減少6.1%

一級醫院及社區服務中心：23萬人次，與去年同期相比增加4.6%

二級醫院次均藥費降幅最大  為169.2元

4月8日到17日，監測的221家醫療機構數據显示，二級醫院門急診次均藥費降幅最大，達14%。具體數據為，三級醫院的門急診次均藥費為228.28元，與去年同期相比減少3.8%；二級醫院的門急診次均藥費為169.2元，與去年同期相比減少14%；一級及社區的門急診次均藥費為221.6元，與去年同期相比減少1.6%。

此外，葯佔比和藥費繼續下降。221家被檢測的醫療機構急診葯佔比為45.2%，與去年同期相比減少7.8個百分點，其中三級醫院葯佔比由51.4%下降到43.4%，下降8個百分點，二級醫院由55.5%下降到47.2%，下降8.3個百分點。住院葯佔比已開始表現出下降趨勢。二、三級醫院的門急診和住院總葯佔比為36.3%，與去年相比減少5.4個百分點；三級醫院的門急診和住院總葯佔比為35.5%，與去年相比減少5.3個百分點；二級醫院的門急診住院總葯佔比為42.2%，與去年相比減少5.9個百分點。

“看專家”患者減15%  基層醫院人氣高

市衛計委介紹，醫改新政實施10天以來，總體看找專家看病的人數在繼續下降。監測單位普通門診就診人次為222.4萬，與去年相比減少12%；副主任及以上醫師門診就診人次為71.8萬，與去年相比減少15.1%，知名專家門診就診人次為22.5萬，與去年相比減少15.2%。

10日以來，監測單位總門急診量為357.2萬人次，比去年同期減少12.3%。三級醫院總門急診量為260.5萬人次，與去年同期相比減少15.1%。二級醫院總門急診量為73.8萬人次，與去年同期相比減少6.1%。一級醫院及社區服務中心門急診量為23萬人次，與去年同期相比增加4.6%。據介紹，該變化符合構建分級診療制度和改革設計要求。

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七部門發文：公立醫院醫療費用平均增幅不得超10%！

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　　近日，國家衛計委、財政部等七部門聯合下發關於全面推開公立醫院綜合改革工作的通知。

通知要求，2017年全國公立醫院醫療費用平均增長幅度必須控制在10%以下。通知要求，各省(區、市)要設定費用增長控制目標，結合實際分解到各地市、縣和公立醫院，並於5月15日前報國家衛生計生委、國家中醫藥局備案。

國家將對各省(區、市)公立醫院醫療費用增長情況進行排名和通報，同時將費用控制情況以下四項掛鈎：

與公立醫院基建投入、設備購置投入、重點學(專)科建設投入、財政撥款預算安排等掛鈎;

與公立醫院等級評審准入、新增床位和大型醫用設備配置審批等掛鈎;

與所屬公立醫院目標管理、院長年度績效考核和院長任期考核範圍掛鈎;

與醫務人員的評優、評先、晉陞、聘用、績效工資分配等績效考核評價掛鈎。

表面看起來，10%費用控制標準是下達給公立醫院的硬任務，但仔細想一想，似乎並不完全是，且讓筆者一一道來。

1、公立醫院費用增長由哪些因素決定？

這個問題很複雜，要說清楚比較難，但可以試探着分析分析。

從病員流向來看，如果基層能夠實現越來越強大，服務能力越來越強，那麼就會有更多的患者留在“家門口”看病，這樣，公立醫院(按醫改政策，包括縣級及以上所有公立醫療機構)就不需要看很多本來不該看的“小病”，但條件是基層有能力而且病人相信基層有能力。

從做好預防，即“治未病”角度看，如果實現了有效的未病先防和既病防變，就可以減少很多病人得病或由小病輕病轉成大病重病而不得不轉去大醫院(公立醫院)。

從費用構成看，如果藥品價格不虛高，既可以直接降低費用，又可以不因趨利而誘發不合理用藥而減少不必要的費用。怎麼辦？多年實踐證明，取消藥品加成、實行集中招標採購都不行，分類採購好像也不行。是不是加快探索醫保支付價改革，總之要讓醫療機構參与並有降低藥品價格的积極性，否則，所有辦法感覺都不行。

從公立醫院存在的實際困難看，一方面面臨沉重的債務負擔，另一方面還要為醫務人員漲薪熬煎。如果這個問題不能解決，估計要遏制住醫院的增收衝動很難，因為服務提供的第一條件是醫院必須自己運營正常。

2、怎麼才能解決好公立醫院的現實困難？

一是強基層，來個釜底抽薪，讓各級醫療機構功能歸位，大醫院解決疑難危重病人的醫療問題，基層解決常見病多發病問題。但怎麼強基層？一個根本的辦法是放開醫生自由執業，先讓人才流動起來。

二是堅持不懈的將全科醫生制度建設作為一個持久戰來準備，不是幾年十幾年，而是幾十年。所謂全科醫生制度建設，不僅僅是說招生培養，更重要的是讓更多的全科醫生願意去基層，留在基層，在基層實現自己有尊嚴的人生夢想。

三是堅決快速积極推進騰籠換鳥，按照葯價要下去，服務要上去，醫保要保住的思路加快公立醫院綜合改革。切實把價格改革放在重要位置。在騰籠換鳥改革的過程中，必須把醫生的價值真正體現出來，建立起符合醫療衛生行業特點的薪酬體系。

四是切實承擔起政府對公立醫院的四大責任，特別是承擔起自己應該承擔起的財政保障責任，把公立醫院的債務擔起來，並有效控制新增債務。因為，公立醫院的野蠻擴張是對構建健康醫療服務體系的巨大破壞，必須科學謀划，嚴守規劃。

總之，看起來要將公立醫院費用增長幅度控制在一定範圍合情合理，但如果弄不懂誰是“關鍵點”“着力點”，也許再多的目標都是一個数字，難以取得實質性效果。

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三級醫院門急診量減少15%

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　　4月8日，北京市全面啟動醫藥分開綜合改革。數據显示，4月8日～5月5日，北京所有監測醫療機構普通號就診人次為855.5萬，較改革前1個月減少11.9%;副主任及以上號別就診人次為208.2萬，減少15.9%。北京市衛生計生委相關負責人表示，看專家難的問題有緩解傾向。

北京市衛生計生委新聞發言人高小俊指出，4月8日～5月5日，CT、核磁檢查工作量較今年3月(下同)增加了5.5%和20.1%，費用下降了45.5%和24.4%，共節省費用1.1億元。三級醫院門急診次均藥費減少9.6%;住院例均費用減少4.1%;住院例均藥費減少17.7%。監測單位葯佔比為36.8%，下降5.6個百分點。

北京市3600餘家醫療機構服務有序，無服務中斷等異常現象發生，信息系統運行正常。城六區114個政府辦社區衛生服務中心全部實現“先診療后結算”，部分郊區政府所在地的社區衛生服務機構正在逐步實施。藥品陽光採購平台訂購金額為51億元，共節約藥品費用約4.2億元，藥品配送企業收到訂單106萬條。

高小俊透露，改革以來，北京市三級醫院總門急診量減少15.1%，二級醫院總門急診量減少7.2%，一級醫院及社區衛生服務中心門急診量增加3.4%，普通病、常見病逐步分流到基層醫療衛生機構，大醫院人滿為患的狀態有所改觀，符合分級診療制度的導向。另外，監測單位中的部分三級醫院改革第四周出院病人平均住院日為6.1天，與今年3月(8.1天)相比減少2天，显示出部分醫院有加快床位周轉效率的跡象。截至目前，北京市衛生計生委累計派出1602個督導組，督導檢查醫療機構3889次，基本覆蓋了所有參与改革的大、中、小型醫療機構。

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國務院發文：高值耗材採購或大變

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   5月5日，國務院辦公廳發布了《關於印發深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務的通知》，要求各部委今年在制定14項政策，同時要完成56項醫改的重點工作。

        在這14項要制定的政策當中，有一項跟高值耗材有着直接的關聯，就是通知要求國家衛計委牽頭負責制定“開展高值醫用耗材集中採購試點的指導性文件”，並且在10月底之前要完成。

        有關高值耗材集中採購的國家指導性文件，非2013年1月由當時衛生部正式印發的、《關於印發〈高值醫用耗材集中採購工作規範(試行)〉的通知》莫屬。

        該文件最核心的內容就是要求建立起以省(區、市)為單位的網上高值醫用耗材集中採購工作。醫療機構和醫用耗材生產經營企業必須通過各省建立的集中採購工作平台開展採購，實行統一組織、統一平台和統一監管。

        在該文件下發前，本已經有少量省份已經在推行省級集中採購。在文件下發后的4年多時間里，大部分省份都已經在推進了高值耗材的省級招標，由於耗材招標多按類別、批次集中採購，因此各省進展不一。

        各省的招標模式、競價限價等也不盡相同，唯一相同的，就是不斷地降價，家最高降價竟達到72%以上的。

        值得一提的是，當時的文件就已經很有預購性地提到了“研究探索部分省(區、市)聯合開展集中採購的方式”。這也是2016年以來三明聯盟、西部聯盟、京津冀聯盟、擬啟動的華東聯盟等，能夠興盛起來的重要原因。

        2013年文件運行至今，可能已經不適當行業發展的需要，那麼其就必然要被新的文件逐漸替代。而要求10月份完成的新文件，是非常有可能逐步對現行文件的最大突破，如果沒有改變，也就不需要一個新的文件!如果沒有大的改變，也不需要一個新的文件!

        那麼，如果要改變，最大的改變之處可能在哪?民間或許是難有答案的。

        但我們知道，有關器械、耗材、試劑等行業政策，很多都是參考藥品的政策來制定的，這麼多年來就沒有變化過，包括耗材招標也是借鑒了藥品的省級招標做法。

        因此，耗材招標新文件的變化內容，我們也可以參考藥品招標的變化趨勢來分析。

        筆者在此大膽判斷，新文件最大的一個變化將涉及耗材的“分類採購”，不同耗材以不同的採購方式進行。特別要提及的是，“國家談判採購”最有可能浮出水面!

        目前國家衛計委正在進行40多個藥品的談判採購，未來還要談更多。只要談攏一個價格，這個藥品就能夠在全國以此價格進行銷售了，全國各地的公立醫院都得以此價格進行採購。

        可以說，目前的談判採購做得不錯，對官方、對百姓，甚至對企業而言，都有正面的意義，被推廣到高值耗材領域最有可能。藥品再怎麼貴，很多也沒有高值耗材貴啊，所以高值耗材還有水份可擠，特別是那些獨家的、用量大的品種，將最有可能納入談判採購範圍。

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民營醫院開始搶多點執業醫生了

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　　近日，據媒體報道，上海近50名醫生和一家民營醫院集集體簽訂多點執業協議。這可謂是4月1日起，國家衛計委發布的《醫師執業註冊管理辦法》正式施行，上海市衛計委發布的《關於加強醫師執業註冊管理工作的通知》以來，滬上一次大規模的醫生多點執業行動。

根據上海的《通知》強調，《管理辦法》施行后，在上海市註冊的執業醫師的執業地點為“上海市”，執業助理醫師的執業地點為執業的醫療、預防、保健機構所在地的區級行政區劃。

不僅如此，對於2017年3月31日前已經在上海市註冊的醫師，醫師管理信息系統於2017年4月1日自動更改相關信息：原《醫師執業證書》上的“執業地點”變為醫師的主要執業機構，執業醫師的執業地點變為“上海市”。

着如此大尺度的改革政策刺激下，據了解，不少三甲醫院中高年資醫生都動了多點執業的想法，並正在採取行動。

而對優質醫生資源求賢若渴的民營醫院們自然不會放過這一大好機遇，一場搶奪多點執業醫生的大戰已經打響。以上述這家民營醫院為例，就計劃與至少100名知名專家進行多點執業的簽約。

與醫生集團合作可一箭雙鵰！

民營醫院搶多點執業醫生應該如何入手呢？在一位業內人士看來，目前醫生點執業的載體–醫生集團正在快速湧現，不少都是知名醫生領銜或者抱團組成，因此在醫療技術方面較為過硬。不僅如此，隨着醫生集團在醫生個人品牌方面的建設，患者也開始認“和尚”了。因此，民營醫院搶奪多點執業醫生，第一步應該先搶與醫生集團的合作。

深圳博德嘉聯醫生集團CEO謝汝石表示，“醫生集團就是航空公司，醫院就是機場。以後“機場”服務水平越高，“航空公司”就越多會在這裏着陸。”

據了解，目前一些思想開放的民營醫院管理者已經開始主動尋求與醫生集團的合作，以和睦家醫院、上海國際醫學中心、上海禾新醫院等民營醫院為例，都和一些知名醫生集團合作，除了多點執業，還成為了一些醫生集團的臨床基地。

有了名醫，患者對民營醫院的認可度自然大幅提升，就有可能願意到醫院就診，再加上名醫組建的醫生集團本身就有一定的患者流，醫生集團獲得勞動報酬，民營醫院獲得患者和相應的收入。一舉解決了醫生和病源，以及醫院聲譽等一系列難題，可謂典型的一箭多雕！

對此，一位業內人士對《看醫界》表示，上述一些民營醫院和醫生集團的合作探索，對於廣大社會辦醫院來說，非常值得借鑒，通過和醫生集團的合作，有望突破優質醫生資源、醫院聲譽、病源等一系列困境。

“誰抓住了醫生集團，不僅有望脫離當前的困境，還有可能在新一輪的社會辦醫競爭大潮中，脫穎而出！”

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