去年年底，衛計委連續下發了4份關於醫學影像診斷中心、醫學檢驗實驗室、病理診斷中心和血液透析中心基本標準和管理規範(試行)的通知。剛剛發布的新版《醫療機構管理條例實施細則》，更是提出新增包括以上4種的醫療機構類別。在看到這一消息后，醫技科室的工作人員不僅擔心，那是不是意味着“醫技科室將從醫院剝離”，自己面臨着下崗的風險？

除了以上5份文件，今年一月份國家還出台了另外一份文件《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》，明確指出“鼓勵社會力量舉辦醫學檢驗機構、病理診斷機構、醫學影像檢查機構、消毒供應機構和血液凈化機構，鼓勵公立醫院面向區域提供相關服務，實現區域資源共享。加強醫療質量控制，推進同級醫療機構間以及醫療機構與獨立檢查檢驗機構間檢查檢驗結果互認。”

這也就是說要新增加的醫療機構類別，一方面鼓勵社會資本力量舉辦醫學檢驗機構，另一方面鼓勵公立醫院面向區域提供相關服務。為了健全完善醫療衛生服務體系，會推進醫療機構間以及醫療機構與獨立實驗室之間的結果互認。國家此舉的目的，無非是想通過外部的力量倒逼公立醫院建立節約高效的工作機制。

冰凍三尺非一日之寒。公立醫院尤其是教學醫院這麼多年積累的人才培養和科研方面優勢是第三方檢驗機構一時半會沒法趕上的。短期之內大部分公立醫院還將保持自己的領先地位。

但是，也有部分公立醫院開始籌劃將檢驗科室獨立出去。前段時間沸沸揚揚的“浙江桐廬縣衛計局將縣醫院、縣中醫院、婦幼保健院檢驗科與第三方合作，共同組建縣域醫療檢驗中心，所有檢驗科的醫護將成為新的醫療檢驗中心的員工”就是其中之一。新的文件下發后，或有更多的縣級醫院會加入這一大潮。

因此，小編認為，有“剝離”的可能，但未必是全部項目和全部醫院。目前，國家正在通過方方面面的措施來削弱公立醫院的垄斷地位，公立醫院還是需要做好迎接挑戰的準備。如果自己不主動擁抱改革，總有一天會被改革掉。

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偏頭痛多為一側或兩側顳部反覆發作的搏動性頭痛，發作前可伴視覺、體覺先兆，發作時常伴嘔吐。女性多發，約為男性的3～4倍，多在青春期起病，發病年齡25～34歲，少數發生於兒童期或中年後。

偏頭痛已經被列為使人能力逐漸喪失的十大醫學病症之一，尤其在辦公室上班的白領中間發病率較高。那麼，導致辦公室白領們偏頭痛高發的原因有哪些呢？是神經在作祟嗎？

1、長期伏案或操作電腦

很多辦公室白領們在長時伏案或操作電腦後都會自覺偏頭痛，且常伴有頭暈眼花等現象，這主要與長期坐姿引發頸椎肌肉過分緊張有關。

2、封閉的辦公環境

辦公室開放空調已成為舒適工作環境的一種必要條件，為了保持辦公室內溫度的恆定，門窗總是緊閉，形成一個密閉環境，空氣很難流通，加之辦公室內複印機、電腦、激光打印機等設備在使用過程中均會產生高濃度的臭氧和有機廢氣，會大大降低室內的空氣質量，長期身處這樣的環境，必然會導致機體抵抗力下降，引發偏頭痛。所以適當的開放室內門窗，保持通風良好，是預防偏頭痛的一種有效方法。

3、壓力較大

快節奏、高效率的工作需求，使辦公室白領們的工作壓力越來越大，由緊張、焦慮等不良情緒引發的偏頭痛越來越多。所以適當的疏導、釋放不良情緒，降低精神壓力，可有效預防偏頭痛的發生。

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什麼是健康？走進書店、圖書館；瀏覽互聯網，健康類知識鋪天蓋地，由於缺乏一個可以真正達成共識的標準，於是人們貌似重視健康，卻都不知道該往哪個方向走？

其實，“人體是一個多層次的、開放的複雜系統。”健康是一個變量，健康與疾病是動態變化的，它們都是身體狀態的反映，就看誰占上峰。

曄問的「健康密碼」不能告訴你什麼是最好的健康，只能告訴你怎樣才能讓最好的選擇你。

第四期健康密碼，我們請來了瑞金醫院感染科副主任醫師徐玉敏。

健 康 密 碼 

004

脂肪肝：改變生活習慣，

才能拯救人生

徐玉敏

瑞金醫院感染科副主任醫師。

擅長各類急慢性肝病的診治。

脂肪肝根據肝細胞脂肪變累及範圍，分瀰漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝、瀰漫性脂肪肝伴正常肝島。

根據起病方式及其病程，瀰漫性脂肪肝有急、慢性之分，前者多為小泡性脂肪肝，而後者則常見於大泡性或以大泡性為主的混合性脂肪肝。

根據病因，慢性脂肪肝(脂肪性肝病)分為酒精性和非酒精性兩大類，後者包括營養過剩和營養不良以及中毒和藥物性脂肪肝。

老百姓所耳熟能詳的主要指與營養過剩有關的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），是指除外酒精和其他明確的肝損因素所致的，以瀰漫性肝細胞大泡性脂肪變為主要特徵的臨床病理綜合征，可分為單純性脂肪肝，脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化。胰島素抵抗和遺傳易感性與其發病關係密切，是代謝綜合征的肝臟表現。

解讀脂肪肝

肝臟結構

脂肪肝導致肝硬化

營養過剩

肥胖引發脂肪肝

提問／回答

年紀輕輕就中招

唐 曄

徐醫生您好，最近很多朋友單位體檢，做了個腹部B超，就被下了個診斷—— 脂肪肝，中年大叔就罷了，20多歲的年輕人也中招，難道脂肪肝的發現率這麼高？

徐玉敏

是的，隨着B超檢查的廣泛普及，脂肪肝發現率明顯提高，發病年齡也有年輕化的趨勢。和高血壓、糖尿病一樣，脂肪肝也成為生活中常見的慢性病之一。成為僅次於病毒性肝炎的第二大肝病，已被公認為隱蔽性肝硬化的常見原因。在北京、上海和廣州，大概每10個人就有2個脂肪肝患者。

唐 曄

脂肪肝是怎麼回事？

徐玉敏

引起脂肪肝的原因很多，包括：高脂肪、高熱量的膳食結構，和多坐少動的生活方式，大量飲酒、病毒性肝炎、藥物反應、代謝性疾病、自身免疫性疾病等。其中因為不良飲食運動習慣導致的脂肪肝，被稱作“非酒精性單純性脂肪肝”，也是最常見的脂肪肝類型，可以通過改變飲食運動習慣來有效干預。而別的病因引發的脂肪肝，必須先從原發疾病入手，比如藥物性脂肪肝，應當根據具體情況換藥或停葯，比如酒精性脂肪肝，就應該戒酒。

唐 曄

NAFLD的定義有必須符合的條件嗎？

徐玉敏

一、無飲酒史或每周的飲酒量，男性<140g乙醇，女性<70g乙醇；二、除外糖尿病、病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致肝細胞發生脂肪變的特定疾病；三、肝臟影像學表現符合瀰漫性脂肪肝的診斷標準，並且沒有其他原因可以解釋。

如果你的體檢報告上B超結果那一欄寫着“脂肪肝”，但是以上三個條件有一項不符，建議你去醫院進一步診療。如果以上三個條件全都符合，改變生活習慣，就成為了你當下最重要的任務，是你拯救脂肪肝性價比最高的方法。

不過，所以到底有沒有脂肪性肝病，最好不要看一次普通體檢，而是去正規醫院聽取專科醫師的意見。

乏力嘔吐要當心

唐 曄

脂肪肝有哪些癥狀呢？

徐玉敏

由於脂肪肝早期癥狀不明顯，因此多數到中後期才被發現，其臨床表現輕者無癥狀，重者病情兇猛。癥狀主要有：全身乏力、腹痛腹脹以及肝區隱痛等不適之症，患者的上腹部常會出現明顯的不適感，同時伴有食慾不振、頭暈甚至噁心嘔吐癥狀。

唐 曄

脂肪肝有哪些危害呢？

徐玉敏

一、肝細胞內積存了很多以甘油三酯為主的脂肪，使肝細胞的功能受到影響、破壞。

二、最新的流行病學調查研究中發現，脂肪肝與心力衰竭之間存在着必然的聯繫。對於肥胖的人來說，脂肪肝本身就可以增加心臟疾病的風險。三、脂肪肝對其他肝病也有影響：約1/4以上的脂肪肝伴有其他肝病，對伴隨的其他肝病所起的影響作用是——影響乙肝或丙肝治療藥物的抗病毒療效；線粒體功能不全與CYP2E1活性改變對藥物代謝的影響等。

從飲食和運動開始改變

唐 曄

要是真的診斷出非酒精性脂肪肝，如何干預呢？

徐玉敏

以減輕體重為目的的生活方式干預，是NAFL的一線選擇。適用於所有的體重超標患者，具體點說，要求戒煙、節酒、運動。美國的標準是中度以上活動，每天1小時以上，每周至少5天。

最重要的是飲食控制，要求每天熱量在比標準少500-1000Kcal，脂肪佔比不超過30%，已達到每周減重0.5-1kg的要求。效果不佳或體重過大，可以應用減肥藥物。

藥物方面，主要是根據全身狀況而言，比如高血糖應用胰島素增敏劑，高血脂應用降脂葯（注意監測他汀類降脂藥物的肝損害副作用，一旦出現，及時停葯）。如果這些基礎治療3-6個月仍無效，或者有肝功能異常，可以針對肝臟應用藥物，確切證實有效的是主要是抗氧化、抗纖維化的肝細胞保護劑，如多烯磷脂酞膽鹼、維生素E、水飛薊素以及熊去氧膽酸，盡量避免聯用。

還有就是注意監測體重變化、肝酶、影像學的改變，及時到專業醫師那裡複診。

唐 曄

得了非酒精性脂肪肝，不注意干預的話，發展會怎樣？

徐玉敏

NAFL可以進展肝硬化，甚至肝癌，發展為肝硬化和肝癌的比例分別為5-10%和1-2%，同時也伴隨心腦血管疾病、2型糖尿病和代謝綜合征的患病風險增加。前瞻性的隊列研究發現，NAFL患者的預期壽命縮短，死因主要為惡性腫瘤、動脈粥樣硬化和肝硬化。

唐 曄

得了非酒精性肝硬化，怎麼減重和熱量控制呢？

徐玉敏

簡單估算可以用這樣的公式：如果你的身體質量指數BMI大於24；腰圍>90 cm（男），>80 cm（女），推薦中等程度的熱量限制（500-800大卡）來達到減重的目的。一般體重下降3％～5％就可減輕肝脂肪變。需要注意的是，NAFL患者應避免體質量急劇下降，禁用極低熱量飲食（每天熱量攝入<800大卡），反而會對肝臟產生附加損傷。

可以這樣改變膳食結構。一、建議低糖低脂的平衡膳食；二、盡量選擇植物蛋白（如豆製品）和去皮白肉（如魚蝦和禽肉），限制紅肉（如豬牛羊肉）攝入，避免加工肉（如香腸培根）；三、限制甜食、零食和夜宵；四、不選擇高熱量食物和含糖飲料；五、增加膳食纖維攝入量。富含膳食纖維的食物包括各種各樣的全穀物食品、蔬菜和水果。

唐 曄

那怎麼做運動呢？

徐玉敏

運動之前請先諮詢醫生評估心血管事件風險；適宜中等量有氧運動，可以按照自己的情況選擇散步、快走和健身跑；身體可以耐受的情況下增加核心肌群訓練。可能上面提到的生活方式和現在的飲食運動習慣，你擔心沒有辦法一下子實現。這樣的話，你可以這樣開始：每餐都減去原先三分之一的量，早上中午和晚上分別快步走10分鐘。當你習慣了這樣的改變，再開始慢慢朝着目標生活方式前進。

唐 曄

如果已經是中度脂肪肝了，怎麼辦？

徐玉敏

那說明肝臟已經受到嚴重損傷，很難達到自己痊癒，中度脂肪肝是要經過針對性的治療。值得注意的是，現在脂肪堆積比較嚴重，導致肝臟代謝、解毒功能下降，藥物要通過肝臟代謝，如果盲目治療，一味用藥，也是會加重肝髒的負擔，導致藥物性肝受損。

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英國《每日郵報》2016年3月15日報道，態度不好的病人更有可能被誤診，因為醫生把主要精力用於在應對他們的情緒，不能集中精力於病情的診斷。

近年來的涉醫暴力事件，讓醫生這個群體傷透了心，即便如此，這個群體仍然無鞭自奮蹄，默默耕耘在醫學崗位上。但是惡化的醫療環境，對於一些高危患者，醫生在儘力搶救病人時，也必須掂量掂量可能出現的不良後果，比如患者家屬對人財兩空的承受力，有可能的醫療糾紛、醫鬧等等。

每個人都可能有需要醫生拉一把的時候，讓醫生盡洪荒之力的理由是什麼?

不是金錢、榮譽，而是源於醫者的本能“醫者父母心”和來自於患者方的信任！

以下三個高危患者搶救成功的案例，就說明了患者和家屬的那份信任，是醫生勇於面對挑戰高危疾病的動力源泉！

一、腸梗阻合併多臟器功能衰竭

今天去我們醫院急診搶救室看望一個熟人，不明原因腸梗阻，感染性休克，多臟器功能衰竭，呼吸機輔助呼吸，依靠大劑量升壓藥物維持血壓。

我看了病人後告訴病人家屬：這種情況不開刀肯定死路一條，開刀很有可能下不了手術台，但仍有一線希望。如果你們有決心，就算今天死在手術台上，你們也要無怨無悔，我們的醫師可能願意拼一把，但你們要做好最壞的打算！

後來家屬同意手術，上手術台，下手術台，入重症監護病房，不管最終結果如何，已經是個奇迹了！

二、兩次肝移植

姑父去年因肝癌、肝硬化，在武漢做肝移植，醫生打開腹腔后，發現他的肝臟硬化嚴重，跟我表妹講，手術風險很大，問要不要繼續，當時我表妹哭着給我打電話，我跟她說：“只要醫生不放棄，我們也不放棄，哪怕今天下不了手術台，我們也要認了！”後來手術雖然時間很長，但很順利，術后恢復很好。可是20天後，突然發現肝動脈破裂，腹腔內出血，再次動脈架橋失敗，不幸中萬幸的是正巧有合適的肝源，可以第二次肝移植，當時我們對醫生都沒有一點責怪，醫生何嘗想這樣呢？所以我們依然配合，這次手術成功!

三、冠脈手術出現併發症

一位老太太，嚴重心絞痛發作，我們給她做冠狀動脈造影，術中見右冠狀動脈慢性閉塞，血管硬化嚴重，放支架的過程中出現冠脈夾層，心跳驟停一次，手術後患者反覆心絞痛、心功能衰竭。

我找病人家屬談話，告訴她兒子：病人隨時出現呼吸心跳驟停可能。她兒子說：“醫生，不怪你們，是我母親自己病重，實在不行，我們放棄治療，帶她回家。”這是我見過最通情達理，最好溝通的家屬，當時我的眼淚在眼眶打轉，我不忍心放她回去，我跟家屬說：“也沒到那一步，我們繼續努力！”

後來老太太的病情變化之多端，其兇險也是我始料未及的，她的心電圖從III度房室傳導阻滯、室性心動過速、室顫到各種心電圖缺血性改變，幾乎涵蓋了心電圖書上所有的變化。因心絞痛和急性左心衰使用的嗎啡劑量大到嚇人，藥房主任都親自打電話提醒我們：“你們這麼用嗎啡，會不會成癮？”

但是患者家屬對我們的醫療行為，從不質疑，百分百支持！就這樣，足足搶救了20天，這個病人奇迹般地走着回家了。

醫學在古代是神學，現代醫學是科學、哲學和藝術的結合，但仍然披着神秘的面紗。

什麼樣的病人預后好？不完全跟疾病的輕重有關，很多時候跟病人和家屬的態度有關，信任醫生的預后一般都好，奇迹往往也會發生在這部分病人身上。而那些不信任醫生的，磕磕絆絆的事情特多，反而會出現很多意外的情況。很多醫生都有這樣的感覺，但確實很難科學地解釋。

白岩松說：醫生這個行當介於上帝、佛與普通職業之間。在重症疾病來臨之際，病人和家屬要選擇自己信任的醫生，相信醫者父母心和尊重醫學的不確定性，才能讓醫生心無旁騖、一心一意地幫助病人戰勝病魔，其他我們別無選擇！

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前面也跟大家分享了幾篇由於眩暈症的背後真相以及治療方法。今天再跟大家分享關於痰濁中阻證以及其引發的眩暈症等的治療。

痰濁中阻證的發生以五臟虧虛為本，瘀血、痰濁互結，阻於脈道，氣機不暢，氣血逆亂為標。現代醫學研究表明，本病的發生與反覆長期的過度緊張及精神刺激有關，且患者大多存在血液流變學改變，如血流緩慢、血液粘稠度增高、微循環不暢等，這些亦證明氣血瘀滯為本病的主要病理變化之一。

癥狀表現：

眩暈，倦怠，頭重如蒙，胸悶，時吐痰涎，少食多寐，舌胖，苔濁膩或白厚而潤，脈滑或弦滑，心悸怔忡，頭目脹痛，心煩而悸，口苦尿赤，脅痛等。

病機：

痰濁中阻，上蒙清竅，因此眩暈；痰為濕聚，濕性重濁，阻遏清陽，因此倦怠，頭重如蒙；痰濁中阻，氣機不暢，因此胸悶；胃失和降，其氣上逆，因此時吐痰涎；脾陽為痰濁阻阻遏而不振，因此少食多寐；舌胖，苔濁膩或白厚而潤，脈滑，或弦滑，或兼結代，均為痰濁中阻之證。

若為陽虛不化水，寒飲內停，上逆凌心，則兼見心下逆滿，心悸怔忡；若痰濁久郁化火，痰火上擾則頭目脹痛，口苦；痰火擾心，故心煩而悸，痰火劫津，故尿赤；苔黃膩，脈弦滑而數，均為痰火內蘊之象。若痰濁夾肝陽上擾，則兼頭痛耳鳴，面赤易怒，脅痛，脈弦滑。

治法：

燥濕袪痰，健脾和胃

方葯：

半夏白朮天麻湯加減。本方功能健脾祛濕，化痰熄風，用於風痰上擾，眩暈頭痛等症。

藥用半夏，白朮健脾，燥濕化痰；天麻熄風止眩；茯苓，甘草，生薑，大棗，陳皮健脾和胃。

若眩暈較嚴重，嘔吐頻作，可加代赭石，旋覆花，膽南星除痰降逆；若舌苔厚膩，水濕偏重者，可加桂枝，澤澤，豬苓溫陽化飲；若脘悶不食，加白豆蔻，砂仁化濕醒胃；若兼見耳鳴重聽，加青蔥，石菖蒲，通陽開竅。

若脾虛生痰者，可用六君子湯，加黃芪，竹茹，膽星，白芥子之屬；若為痰郁化火，宜用溫膽湯加黃連，黃芩，天竺黃等化痰泄熱，或合滾痰丸以降火逐痰；若煩躁易怒，痰火肝風交熾者，用二陳湯合當歸龍薈丸，並可隨證酌加天麻，鈎藤，石決明等熄風之葯。

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眾所周知，黑木耳是一種很好的食材，也有很好的藥用價值。李時珍曰：“木耳生於朽木之上，無枝恭弘=叶 恭弘，乃濕熱餘氣所生。曰耳曰蛾，象形也。”

木耳是一種珍貴的葯食同源的真菌，它味道鮮美、營養豐富，含有豐富的蛋白質、鐵、鈣、維生素、粗纖維，被營養學家譽為“素中之葷”和“素中之王”。其中，蛋白質含量和肉類相當，鐵比肉類高10倍，鈣是肉類的20倍，維生素B是蔬菜的10倍以上。每100克黑木耳中含鐵185毫克，它比綠恭弘=叶 恭弘蔬菜中含鐵量最高的菠菜高出20倍， 比動物性食品中含鐵量最高的豬肝還高出約7倍，是各種葷素食品中含鐵量最多的。

從中醫角度，木耳味甘，性平，有小毒。利五臟，宣通腸胃氣機，益氣活血。用於氣虛血虧，肺虛久咳，咳血，衄血，血痢，婦女崩漏，治跌扑傷等症。還有增強機體抗腫瘤的免疫功能，可預防多種癌症。長期食用，既可以滿足人們對美食的需求，又可預防和減緩高血壓和高血脂等“富貴病”。

木耳的種類較多，以下幾種和食療價值你知道多少？

桑耳：生於桑樹上之木耳。味甘，性平，有毒。治女人漏下赤白，血病症瘕積聚，陰痛，無子等症。

槐耳：生於槐樹上之木耳。味苦辛，性平，無毒。治五痔脫肛，下血心痛。

榆耳：生於榆樹上之木耳。令人辟穀不飢。

柳耳：生於柳樹上之木耳。補胃理氣。

柘耳：生於柘樹上之木耳。性平，無毒。能破血止血。

木耳的吃法有很多，沸水焯後涼拌吃和長時間煮爛后吃，這兩種吃法均可。但需要注意，木耳不能吃新鮮的，原因是新鮮木耳中含有一種卟啉類光感物質，若食用后，會引起皮膚瘙癢、水腫，嚴重者還可致喉頭水腫，導致呼吸困難。

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依稀仍然記得，嚴厲打擊醫鬧是前2年兩會醫療領域的重要提案之一。無奈縱然醫鬧已經入刑，打醫傷醫事件仍然時有發生，讓大家痛心不已。今年，第十二屆全國政協委員、中醫科學院望京醫院骨科主任醫師溫建民再次關注醫生的執業安全問題，遞交了建議“增設擾亂醫療秩序罪”的提案，並且表示，在相關措施出台之前，他還會孜孜不倦地一提再提。

醫鬧入刑為何未能解決醫生被打的問題？

2015年醫鬧被列入《刑法》所打擊的範圍。毋庸置疑，上述措施在一定程度上對維護醫療秩序發揮了重要的作用，但針對醫務人員人身傷害的事件還是時有發生。溫建民認為，2015年“醫鬧入刑”只是明確了醫療秩序是社會秩序的一部分，但是沒有專門針對“涉醫犯罪”這個問題進行立法調整，導致“醫鬧入刑”還只是停留在紙上，沒有一些具體實施的辦法。因此溫建民提議，《刑法》分則中的妨礙社會管理秩序罪中應增設擾亂醫療秩序罪。
　
溫建民：增設“擾亂醫療秩序罪”
　
溫建民今年的提案是建議增設“擾亂醫療秩序罪”，這樣可以與2015年《刑法》“醫鬧入刑”有關的條文就相適應，刑法也可以落地。公安機關、檢察院、法院也可以依據這條法案，對擾亂醫療秩序、危害醫務人員身心安全、傷醫、殺醫、辱罵醫生的各種不法行為進行追責，起到威懾的作用。

對於醫生應當法律制約和保護並重
　　
溫建民表示，我們國家的法律對醫務人員的限制很多，多達一百多條；但對醫務人員權利保障的法律條例卻很少。歐美國家對醫生在其職業暴露中的各種風險都有相應的保護條例，甚至連辱罵醫生都會被警察抓起來，受到法律制裁。醫生是特殊的人群，在特殊的職業環境中，應該受到國家的保護。我們期待對醫生應該有一些法律上的補償，並應該能夠收到實效。
　　
法律只是最後防線 意在為營造醫患互信贏得時間

醫患本是唇齒相依，走到以刑法相見應是最後一遭，只有當其它辦法失去作用、問題仍得不到解決時，方才應該使用。進一步健全保護醫生的法律，其作用是為重建醫患互信贏得時間，不應給予過多依賴。否則即使對醫生保護的法律再健全，如果沒有讓患者的合理訴求得到滿足，疑問與不滿得到化解，再健全嚴苛的法律也保障不了醫生的安全。

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